基于医院—社区—家庭—个人的慢阻肺慢病管理模式探讨

熊波　简铭　王晓明　曾强林　周晖

摘要 探讨并建立基于医院-社区-家庭-个人的慢阻肺慢病管理模式，并初步评价其效果及可行性。建立基于医院-社区-家庭-个人的慢阻肺慢病管理模式，以三级医院呼吸内科专家为主的团队提供理论及技术支持，组成以社区医师为主的慢阻肺教育管理团队。在为患者提供慢阻肺慢病管理时，同时纳入对患者家庭成员的教育。通过授课、培训、义诊、上门服务等模式进行综合、全面的慢阻肺慢病管理，并对患者的生活质量、再入院次数、住院时间、肺功能等指标进行分析。作为一种综合管理模式，医院-社区-家庭-个人的慢阻肺慢病管理模式对改善COPD的生活质量、减少住院天数等方面有积极作用。

关键词 慢阻肺；慢病管理；医院；社区；家庭

随着老年化进程的不断加快，慢病患者数量不断增加，慢病已经成为危害人类健康的重要公共卫生问题。慢性阻塞性肺疾病（COPD），一种以持续性气流受限为主要特征的慢性气道疾病，是最常见的慢性病之一，是全球第4大致死性疾病。在我国40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%，城市人口死亡病因中居第4位，农村人口死亡原因中居首位。慢病管理是通过专业人员为慢病患者提供主动的管理，且是全面、连续的管理，以达到促进健康、减少并发症、延长寿命、延缓慢病进程、降低伤残率、提高生活质量并减少医药费用的目的。在国外，COPD的慢病管理已经取得长足发展，戒烟、药物治疗、肺康复治疗作为COPD管理的基石，结合其他管理模式，慢病管理被总结为医院管理、社区管理、自我管理、初级保健及护理4大方面内容。然而，COPD的慢病管理在我国才刚刚起步，尚处于探索阶段。因此探索并建立符合我国现状的COPD慢病管理模式十分必要。

国内COPD管理的现状

目前国内COPD管理模式仍不成熟，主要有慢病自我管理模式、慢病管理临床路径模式、社区慢病健康管理模式等。上述模式均存在不足。如自我管理模式要求患者具有一定的知識水平，对自身疾病有一定的认识，能够完成一定的预防性和治疗性任务。然而一份全国性调查发现，COPD患者对疾病相关知识的知晓程度极低，在1698份问卷中仅38.5%的患者听说过COPD。在这部分患者中，60.1%的患者家中没有供氧设备，70.5%的患者从未接受过呼吸康复训练。社区慢病健康管理模式对社区医生提出了较高的要求。在该模式中社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，承担起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作；但是，管理模式混乱、社区卫生机构人员不足、专业知识缺乏、工作人员积极性低等原因，造成各项工作难以全面深入开展。一份北京城区社区医生对COPD认知及管理状况调查指出，高达55.8%的社区医师从没有参加过COPD专业知识培训，仅有40%的社区医师对患者进行过健康教育。因此有必要探索并构建一种综合管理模式。

医院-社区-家庭-个人的COPD慢病管理模式构建

模式简介：基于医院-社区-家庭-个人的COPD管理模式是一种持续的、协调的、综合的管理模式。该模式以三级医院专家团队提供技术支持，以社区医师为患者教育主导，以患者为中心，同时纳入对患者家属的教育指导，强调社区医师及家庭在慢病管理中的作用。

模式构成：①以三级医院呼吸内科专家为主的技术支持团队：COPD是呼吸系统最常见的疾病，呼吸内科专家对COPD的病因、危险因素、稳定期治疗、急性期治疗、康复训练等具有丰富的经验。同时COPD容易合并如骨代谢异常、抑郁焦虑、心律失常、缺血性心脏病等多种并发症，因此需要多学科如心内科、内分泌科、胸外科、精神科、营养科、康复科等合作共同管理。慢病管理团队对COPD进行一体化的管理工作，实现对包括团队成员、社区医护人员的专业培训和继续教育功能：可通过到三级医院进修学习、跟随专家出诊、参与查房等形式让社区医护人员提高自身业务素养和职业技能；技术支持团队定期到社区医院及社区开展授课、辅导、坐诊、讲座等，不断提高社区慢病健康服务水平。②以社区医护人员为主体的患者教育团队：社区医护人员在上级医师的指导及帮助下，通过进修学习、参加培训、参与查房、跟随专家出诊、自我学习等形式持续提高对COPD的认识，掌握基本要求。通过建立患者数据库了解患者信息，定期组织如饮食、运动、监测、药物治疗、并发症防治等健康教育讲座及活动等；鼓励及组织COPD患者间的日常电话联络、家庭探访、经验分享、小组活动等。③以患者及其家庭成员为主的支持小组：不同程度的心理障碍在COPD患者在疾病诊治过程中均存在，如紧张、焦虑、抑郁、担忧、害怕、恐惧等，给他们造成了严重的心理负担及压力。而且家庭成员对COPD认识严重不足，缺乏判断病情加重与否的知识及经验，缺乏对COPD患者的护理技巧及能力等。在临床中发现大多数患者认为其家庭成员对其关心不足，因此通过纳入患者家属并对其进行COPD相关知识培训，提高其认识及护理能力，对患者维持良好的生活质量十分必要。

初步效果评价：通过开展医院-社区-家庭-个人的COPD管理模式6个月后，对参与该项目的各级医护人员、患者代表、患者家属等就该模式带来的行为改变、心理感受、该模式运行中遇到的困难及改进建议等进行访谈、总结。同时通过对开展慢病管理前后患者生活质量评分、再入院次数、医疗费用花费等进行定量分析。2015年1-12月收治符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》中COPD诊断标准的患者240例，接1：1分别纳入常规治疗组及干预组。干预组在常规治疗组基础上开展基于医院-社区-家庭-个人的COPD管理。访谈发现：社区医师、家庭成员及患者对COPD的认知水平有一定提高，患者的焦虑、抑郁表现有所改善。数据分析发现：该模式能够显著地提高遵医行为（如戒烟、药物正确使用、长期家庭氧疗），改善COPD患者的生活质量、急诊入院次数、住院天数；但肺功能、营养状态及住院次数等方面，干预组及常规治疗组差异无统计学意义。

讨论

各项调查均发现，社区医生对COPD诊断、治疗及管理水平均有待提高，因此本模式纳入了三级医院作为COPD管理的指导者。三级医院医师通过开展培训、演讲、授课等方式将最新的疾病知识传递给社区医师、家属及患者，提高其疾病认识及管理水平。在上海进行的一项关于空巢COPD患者对疾病的认知和需求差异的调查发现，空巢患者疾病认知、自我管理能力更低，对健康宣教、医疗服务、健康体检和康复性治疗、紧急医疗救护、上门医疗服务需求更高，这反映了家庭在COPD管理中的重要性。因此，本模式将对患者家属的教育纳入管理模式中，通过家庭成员为疾病长期管理、急性加重救治提供帮助。

在该模式推行过程中，我们发现一些因素仍制约着COPD管理的开展：①目前部分地区医疗保险仍未将COPD纳入门诊特殊疾病管理，这增加了患者的经济负担，降低了患者的依从性。②相对高血压、糖尿病、冠心病等，社会及个人对COPD管理重要性认识不足。③在实际工作中，社区医院开展慢病管理工作时偏重数量发展，忽视质量提高。④全程参与慢病管理的患者家属较少，对患者的经济及心理支持不足。⑤在互联网+时代，慢病管理面临新的发展机遇及挑战，如何建立互联网+COPD综合管理模式仍需进一步研究。endprint