加速康复外科临床护理路径在肝癌手术患者中的应用

周进梅，薛 平，王宏刚，王裕凤

（江苏省泰州市人民医院 普外科，江苏 泰州 225300）

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早是由kehlet和w ilmore提出，是将麻醉、护理和外科等学科完美结合的一种新理念[1-2]。以循证医学为证据，优化围手术期护理，对患者采取各种已证实有效的措施，以减轻其生理及心理应激反应,减轻疼痛及不适,从而降低术后并发症，缩短住院时间，使患者达到快速康复[3-5]。临床护理路径（clinical nursing pathway，CPN）可以持续改进护理工作，提高临床护理效果，是一种标准化的护理模式[6-7]。近年来我科将ERAS理念在肝癌手术患者护理路径中形成规范化和具体化，取得良好的效果，现总结如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年9月在我科行肝癌切除术的患者64例作为研究对象，其中，男36例，女28例，年龄32～69岁，平均年龄（55.68±10.51）岁，所有患者均经符合临床上对肝癌患者的诊断标准并被确诊[8]。本研究获得所有患者知情，并通过我院伦理委员会批准，采用随机数字表将其随机分成对照组34例与观察组30例，排除标准：①肿瘤已发生远处转移者；②伴严重心肺疾病、肝肾功能衰竭者；③凝血功能障碍者；④多发性肝癌。两组患者在年龄、病情、治疗等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

接受常规的肝癌切除围手术期护理，包括术前健康教育；术前晚肠道准备；术前禁食12 h；禁饮6 h；术后使用阿片类止痛药止痛；术后肛门排气肠功能恢复后给予流食，4～5 d逐渐恢复正常饮食，4～5 d后开始早期活动；术后常规留置胃管、腹腔引流管及导尿管；术后肛门排气后拔除胃管，术后3～5 d拔除导尿管；术后5～7 d拔除腹腔引流管。

1.2.2 观察组

①运用加速康复外科护理理念，组建一个由科主任、护士长、主管医师和责任护士等成员在内的快速康复临床护理路径小组，在参考大量国内外相关文献的基础上结合我科临床护理经验，肝癌围手术期治疗和护理的特点，大家共同讨论制定ERAS临床护理路径流程；②全科人员进行培训，利用晨会、早教班、业务学习等形式学习ERAS相关知识，提高医护人员学习ERAS的能力和依从性；③实施过程：由责任护士在患者入院后即向患者发放临床护理路径流程，做好解释，取得患者理解和配合，每日严格执行，护士签名确认，护士长每日进行检查、评估，发现问题及时改进经，不断优化流程，提高护理质量。临床护理路径具体流程如下：①入院当日：给予入院介绍，评估患者的心理状态，讲解ERAS相关知识，使患者积极配合相关的治疗和护理工作；②术前1d:进行手术相关知识宣教，术前禁食6 h，禁饮2 h，不常规进行肠道准备和留置胃管，教会患者做深呼吸和有效咳嗽、肺功能锻炼、床上抬臀、踝泵运动、床上翻身坐起及下床活动；③手术当日：全麻清醒后指导患者床上活动包括抬臀、踝泵运动，6 h后给予试饮温开水20 mL/次，每2 h一次，术后镇痛使用镇痛泵维持48 h；④术后第1 d：患者在床活动，给予全流质饮食，拔除尿管；⑤术后第2 d：下床活动，给予半流质饮食；⑥术后3 d拔除腹腔引流管，5～7d出院，给予出院指导，发放护理满意度工作调查表。

1.3 观察指标

观察两组患者术后首次排气时间、住院时间、总住院费用及术后并发症包括肺部感染、切口感染、腹腔感染及尿路感染等发生情况，通过发放患者满意度调查表调查患者对护理工作满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期两组患者各项指标比较（见表1）

表1 围手术期两组患者各项指标比较（±s）

表1 围手术期两组患者各项指标比较（±s）

组别首次排气时间（h）住院总费用（万元）住院时间（d）满意度评分（分）观察组（n=30）23.54±3.65 2.85±0.41 9.34±1.67 98.56±1.78对照组（n=34）35.56±5.21 3.38±0.58 12.56±3.56 96.35±1.89 t 10.55 4.17 4.53 2.17 P＜0.01＜0.01＜0.01 0.03

2.2 术后两组患者并发症发生情况比较（见表2）

表2 术后两组患者并发症发生情况比较

3 讨 论

笔者本着“以患者为中心”的出发点，尝试将快速康复临床护理路径应用于原发性肝癌围手术期护理中，护理人员依据CNP有计划、有预见性地提供ERAS护理，保证护士的同质性，实现护理服务的主动性，从而从护理工作方面减少患者术后并发症，减少患者住院时间及费用，提高患者满意度。

3.1 ERAS临床护理路径促进了胃肠功能恢复

肝癌患者手术切口长，术后切口疼痛明显，患者早期不敢活动；本研究中，观察组采用镇痛泵持续镇痛，良好的镇痛为患者早期活动提供了有力的保障基础；胃管及尿管的留置一方面增加患者的不适感，另一方面活动时容易牵拉引起患者的疼痛等不适，进一步增加患者活动的惧怕感，而观察组中术后第一天拔除胃管及尿管，去除了患者惧怕活动的不利因素；以上不利因素去除有利于患者积极配合临床护理指导，术后第一天开始在床活动，促进胃肠蠕动，有利于胃肠功能的恢复。对于腹部手术，传统观念是肛门排气后方可进食，ERAS理念认为，只要无腹胀恶心呕吐等不适，即可给予流质饮食，因为进食状态时是有力、频繁和有规律的收缩波，可促进胃肠道蠕动；本研究中，以首次排气时间为观察指标，提示观察组术后胃肠功能恢复时间较对照组提前（P＜0.01）。

3.2 ERAS临床护理路径降低术后并发症发生率

术前常规禁食12 h、禁水6 h主要是防止术中呕吐引起吸入性肺炎及窒息的风险，但缺乏相应证据；且禁食时间过长易增加患者术中发生低血压及低血糖，而且患者术中过于饥饿易增加应激反应导致烦躁不安，不利于手术顺利进行[9-10]。ERAS将术前禁食禁饮时间明显缩短，不仅可以改善术前饥饿、口渴、烦躁，减少术后胰岛素抵抗发生率和手术诱导的分解代谢，且不会增加麻醉过程中的肺部误吸。术前留置胃管对鼻腔和咽喉部的刺激会导致患者的不适，易引发恶心呕吐增加误吸，且不易咳嗽咳痰，增加肺部感染机率。另肝癌术后患者腹式呼吸受限，易出现肺部感染。本研究结果显示，观察组术前6 h禁食，术前禁水2 h、不常规留置胃管、术前肺功能锻炼的方法，减少肺部感染的发生率。

既往肝癌术前常规肠道准备，主要是防止术中发现肿瘤侵犯结肠肝曲，在切除结肠时以减少术后吻合口瘘等并发症，但目前术前CT及MRI检查已可明确有无结肠侵犯；且肠道准备有可能导致水电解质紊乱，肠道细菌移位，增加术后切口感染、腹腔感染的发生率[11-12]。本研究结果显示，观察组患者术前未行肠道准备，术后切口感染及腹腔感染的发生率低于对照组，说明术前无需常规进行肠道准备。

传统肝癌手术的术前常规留置尿管，术后3～5 d拔除尿管。ERAS理念认为，尿管的留置对患者本身就是一个不良刺激，加重患者的不适感，影响术后早期活动，增加泌尿系感染的机会。本研究中，观察组患者术前留置尿管，术后24 h内拔除尿管，减少尿管对尿路的不良刺激，方便患者床上及床下活动，研究结果也显示，观察组患者泌尿系感染发生率低于对照组。

3.3 ERAS临床护理路径减轻了患者经济负担，提高了患者满意度。

ERAS理念目前广泛应用于结直肠外科、心胸外科患者，并证实了在围手术期的有效应用能缩短患者的住院时间，减少住院总费用[13-15]。本研究中，通过ERAS临床护理路径促进了患者胃肠道功能的早期恢复，减少了术后并发症，降低了医疗费用，减少了住院天数，进而提高了患者满意度。

综上所述，科学合理的临床护理路径有利于提高肝癌手术患者术后康复，对肝癌患者实施加速康复外科护理可有效缩短住院时间，减少住院费用，降低术后并发症的发生，从而提高患者满意度，值得临床推广。