移动医疗教育对2型糖尿病患者的血糖控制效果分析

张杰文，季兵，刘峰，谢政权，夏春兰，林靖

(1.广州中医药大学，广州 510403；2.广州中医药大学祈福医院)

糖尿病是不可根治的慢性代谢性疾病。随着生活水平的提高，糖尿病的患病人数逐年增加，截止至2010年，我国糖尿病的发病率已高达9.7%[1]，致死、致残率高居慢性非传染性疾病的第3位[2]，直接医疗费每年的增长速度为19.90%，超过同期GDP以及全国卫生总费用的增长[3]，仅有10.2%的患者可得到良好的血糖控制[4]。

移动医疗教育模式是糖尿病教育模式中的一种新型模式，即借助移动设备，通过软件、短信、电话等多种方式，随时随地对患者进行血糖管理，帮助患者血糖达标。鞠昌萍等[5]结合移动医疗管理模式，对研究对象进行6个月的干预后，糖化血红蛋白的达标率由入组时24.8%增加至80.0%。基础胰岛素临床规范化使用管理项目同属移动医疗管理模式，医生、护士通过平板电脑上的一体化管理系统，对入组患者进行3个月的管理及随访，定期举行首日教育、名医热线等教育活动，平时短信推送相关教育小知识，对患者及时进行血糖管理及健康指导，帮助患者血糖达标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年4月至2015年12月广州中医药大学祈福医院内分泌科使用基础胰岛素治疗的糖尿病患者，无严重心、肝、肾疾患，无重大疾病，对本研究知情同意。

1.2 方法 该项目由内分泌科医师、护士负责。按“基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目”的模式：抽取符合入组条件的患者，向患者介绍项目，征得患者同意后签署知情同意书，填写基本信息、诊疗信息，由专科医师评估病情，设定空腹血糖(FPG)目标值。护士将患者信息进行录入平板电脑软件系统，建立个人档案，进行“首日教育”，第1、2、4、8、12周通过短信或电话获取患者的空腹血糖值和胰岛素剂量值，第3、5、7、9、11周通过软件向患者发送糖尿病小知识短信，第13、15周通过短信或电话获取患者的糖化血红蛋白值。期间每个月举行一次“名医热线”，患者通过电话咨询问题，由专科医生解答患者的疑问，指导饮食、运动等生活方式的进行；每月举行1次“患教会”，现场教导糖尿病患者相关的健康知识，解答患者的相关问题，患者之间也可作经验交流。每一季度对项目的阶段性成果进行院内分享，每一年度进行年度总结，包括患者的基本数据[入组人数、数据完整的病例数、脱落人数、基线特征、体质量指数(BMI)分析、既往治疗方案分析等]、治疗数据(初始FPG分析、达标率分析等)、项目执行情况(教育情况、自行停药率、依从性影响等)，讨论目前遇到的问题，及如何改进。

2 结果

2.1 基本信息 共入组患者140例，脱落45例，完成12周随访并在5个随访关键周(第1，2,4,8,12周)提交FPG数据的有95例。基线特征为：性别：男52例，女43例；年龄：小于60岁64例，大于等于60岁31例；BMI：正常体重54例，超重36例，肥胖5例；入组时FPG：小于等于7 mmol/L 0例，7～11 mmol/L 22例，11～14 mmol/L 53例，大于14 mmol/L 20例；治疗方案：未使用药物26例，口服药物62例，其他胰岛素+口服药物5例，其他治疗方案2例。平均年龄为(56.35±11.54)岁，FPG达标率为5.3%，平均初始FPG为(12.42±2.18)mmol/L，平均HbA1c为(8.90±1.21)%。

2.2 随访效果 共入组患者140例，脱落45例，有效追踪率67.9%。在完成随访的患者中，停药患者有11例，占总人数的11.6%，原因为更改治疗方案，其中9例改用口服药物治疗，占停药人数的81.8%，另外2例为改用预混胰岛素，占停药人数的18.2%。期间广州中医药大学祈福医院开展患者教育活动42场，患教讲座及名医热线每月举行1次，各为21次。患者参加任一教育活动的比例为79.5%。

2.3 效应指标 FPG达标率：干预前，患者平均FPG为12.42 mmol/L，基础胰岛素剂量平均值为15.78 iu，FPG达标率为5.3%。12周后，FPG较前明显下降(P<0.05)，平均FPG为6.7 mmol/L，基础胰岛素剂量平均值为15.3 iu，FPG达标率为70.5%，见表1。以BMI分组，其中正常体重者的达标率最高，为81.5%，次之为肥胖者，最次之为超重者。以性别分组，男性的FPG达标率为67.3%，女性为74.4%。以年龄分组，<60岁及≥60岁者的达标率分别为73.8%、61.2%。

表1 95例患者治疗前后FPG、HbA1c、基础胰岛素用量的对比

3 讨论

健康教育是糖尿病治疗的五驾马车之一，2009-2013年世界糖尿病日的主题是糖尿病教育与预防。近年来，糖尿病教育的作用越来越得到重视，已成为治疗的重要手段之一。多项研究表明[6-7]，糖尿病教育有助于提高患者的自我管理能力，提高治疗依从性，促使FPG达标，延缓并发症的发生发展。糖尿病的教育方式多样，从一开始的单纯护士宣教，发展至今日的全程教育模式、社区教育模式、移动医疗教育模式等多种教育模式。本研究采用移动医疗教育，结果显示，通过12周的干预，患者的治疗依从性为88.4%，高于范丽凤等[6]使用全程教育模式后的82.9%、王峰梅等[7]使用社区教育后的81%，FPG、HbA1c明显降低(P<0.05)，表明移动医疗教育有更突出的治疗效果。

3.1 移动医疗教育的便捷性，提高了患者的自我管理能力 移动医疗教育模式不受限于具体的时间、地点，患者能随时随地接收到短信传达的糖尿病小知识，提醒患者参加患教讲座，即使无法参加讲座也可通过短信获取健康教育资讯。持续的电话随访、短信提醒，可提高患者的主观能动性[8-9]，培养定期监测血糖的习惯，有利于提高患者的自我管理能力，改善FPG，减轻药物经济压力，提高生活质量，实现对糖尿病患者的有效管理。

3.2 移动医疗教育的连续性，有助于提高治疗效果 本研究中，脱落者多，达最初入组人数的32.1%，脱落原因为电话错误、拒访、无人接听等。完成随访的患者FPG达标率为70.5%，停药患者为11.6%，原因是更改治疗方案。部分患者常在病情好转后放松警惕，暂停使用降糖药，导致病情反复。故有必要对患者进行定期随访，跟踪管理，让患者了解控制血糖的重要性，学会与糖尿病和平共处，其治疗依从性相应提高[10]，停药的可能性降低。

通过管理系统，将医生、护士、患者三位一体联系起来，医生先对患者进行诊治，制定具体治疗方案及设定FPG目标值；再由专科护士进行首日教育，指导患者正确注射胰岛素，并宣教注意事项，定期发送短信，进行电话随访，搜集数据；当护士接收到异常反馈信息时，及时转告医生，调整治疗方案，抢占治疗先机；而患者也可通过电话热线与医生、护士联系，沟通病情，双向反馈。通过专业化、规范化的教育管理模式[11]，为患者提供了高效率、高质量的医疗服务，使专科资源最大化，以助于提高治疗效果。

总而言之，移动医疗教育模式因其便捷性、专业性、规范性，提高患者对糖尿病的认识，增强了患者自我管理能力，治疗依从性，糖代谢状况明显改善。

[1] YANG W，LU J.WENG J，et a1.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2] WHITING DR，GUARIGUATA L，WEIL C，et al.IDF diabetes atlas:global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J].Diabetes Res Clin Pract，2011，94(3):311-321.

[3] 胡善联，刘国恩，许樟荣，等.我国糖尿病流行病学和疾病经济负担研究现状[J].中国卫生经济，2008，27(8)：5-8.

[4] XU Y，WANG L，HE J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310(9):948- 959.

[5] 鞠昌萍，孙子林，金晖，等.糖尿病自我管理培训指导网络的构建及初期运用效果评价[J].糖尿病管理，2007,15(10):615-616.

[6] 范丽凤，潘长玉，田慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践[J].中华护理杂志，2001,36(4):249-252.

[7] 王峰梅，刘雳.社区糖尿病教育对患者治疗依从性的影响[J].医学信息，2014，27(12)：232.

[8] 邵豪，肖辉盛，钟光恕，等.糖尿病与糖尿病控制的关系[J].广东医学，2000，21(5)：423-424.

[9] SIMINERIO L，RUPPERT K，HUBER K，et a1.Telemedicine for reach，education，access，and treatment(TREAT)：linking telemedicine with diabetes self-management education to improve care in rural communities[J].Diabetes Educ，2014，40(6)：797-805.

[10] 高嘉良,魏军平,郑燕,等.2型糖尿病患者日常生活行为与糖化血红蛋白水平的关系[J].中国临床保健杂志,2017,20(1):81-84.

[11] 罗勇,丁秀秀,李璐,等.2型糖尿病患者社区健康教育效果评价[J].中国临床保健杂志,2017,20(3):258-260.