输血科质量管理体系的建立与持续改进的效果评价

黄辉等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.102

摘要 输血在临床抢救中是非常重要的一种治疗手段。输血质量直接影响着患者救治效果、医疗质量以及医疗事故、纠纷等，因此构建完善且健全的质量管理体系一直都是我院输血科工作的重中之重。本文对输血科的质量管理体系以及改进效果进行细致分析，希望能够为我院输血科各方面质量的提升提供些许帮助。

关键词 输血科；质量管理体系；持续改进；效果评价

本报告对我科输血质量管理体系的建立与持续改进的效果进行评价。

现状分析

我院输血科前身为检验科血库。2010年我院着手输血科规范化建设，结合医院实际情况，在保证安全用血的情况下，采取循序渐进的措施，逐步完善输血科的人才建设，提高技术和设备的投入。2010年通过竞争上岗，确定了新的血库负责人，专人专职，人员相对固定。2011年过渡成立了4人组成的输血科筹备组，人员固定，同时添置设备、改造硬件设施等，输血科已具雏形。2012年底医院正式成立输血科，形成二级科室独立建制，成为集储血、供血、教学与科研为一体的临床医技科室，负责全院的临床用血管理工作。由于我科成立时间短、底子薄，有些条件还比较落后，不能完全满足临床的医疗需要，特别是我院被评为三级医院后，医院进入快速发展期，医院的规模越来越大，住院患者越来越多。本院输血科从2013年一季度开始初步建立和稳步实施输血科质量管理体系。

问题确立

输血质量与病历书写规范对于保障患者安全、避免医患纠纷尤为重要。整个输血过程的管理必须在以院长为主要负责人的临床用血管理委員会的领导下运行，临床输血是临床医师、护士和输血科技术人员三方共同完成的一项治疗任务，涉及的环节较多，其中任何环节出现差错均有可能导致严重不良后果。因此，建立规范和健全的输血工作程序，实现质量管理体系对整个输血工作的全覆盖和有效运转成为输血管理工作的核心。

目的

评价医院建立的规范性文件和工作程序的运转情况，构建一套适用于本院的涵盖整个输血病程的规范、合理和可操作性强的程序和规范，并持续改进病历书写规范和临床用血管理质量。

文献查证

输血病程记录是输血病历的重要组成部分，包括输血原因、输血品种及剂量、不良反应、手术输血记录、麻醉输血记录及输血后疗效评价，其完整性是反映医院工作综合质量的重要指标，明确临床输血指征、规范临床输血及完整的输血病程记录是临床输血管理必不可少的环节。输血病程记录完整性的不间断监测和持续改进是医生规避风险、患者明确输血事项的有效措施。

解决办法

在医院临床用血管理委员会的指导下，输血科会同医务处制定了操作性较强的考核评价标准，并定期组织相关专家对输血申请单归档，对输血病历质量进行检查，并提请分管院长在院周会上进行通报，相关通报挂医院内网公示。对不符合标准的按医院病历质量管理细则进行惩处，对累犯者由医务处进行诫勉谈话。

临床用血管理补充规定（专项检查标准）：重大缺陷：①无输血知情同意书；②无输血指征，包括输血适应证无评估记录（症状、体征、Hb、Plt）。

一类缺陷：①单次大量输血无审批手续；②无输血记录，包括输血疗效评价记录；③无血型报告单；④有不良输血反应而未及时回报、记录；⑤输血前8项检查（Hb、Hct、Plt、Alt、HbsAg、抗Hcv、抗HIV、梅毒抗体）缺无；⑥输血未执行双查双签。

二类缺陷：①申请单空项、不规范处≥3项；②申请医生越权申请、上级医生未签字审核。

执行过程

加强临床用血管理，实现科学、合理地用血。制定单次大量输血审批制度，严格输血适应证，坚决杜绝输“人情血”“安慰血”的现象，积极实施成分输血，将合理、科学用血作为医院、科室工作质量考核内容之一。

举办专业基础知识培训班、新技术新业务培训班，提高输血技术人员管理水平，指导临床用血。

开展输血法律、法规的全员培训，强化依法用血观念和科学用血意识。

运用科学管理工具，积极防范临床输血纠纷。

人员培训与考核相结合，每月对临床医师合理化用血进行评价；每季度对涵盖各专业的输血病历抽取≥50份归档病历进行专项检查。

结果验证

2013年一季度-2016年二季度输血科用血情况概述：2013年一季度-2016年二季度输血科用血情况，见图1～图3。

成分血输注率：成分血输注率2013年一季度99.64%，其余13个季度成分血输注率均100.00%。

不良记录事件的发生率变化情况，见表1。

申请单质量：科室成立初期2012年10月-2013年2月底共计674份输血申请单，存在各种缺陷的312份，合格率53.71%。2016第1季度收到临床输血申请单1123人次，实际输血964人次，申请单有缺陷的共计15人份，合格率98.66%，输血病历质量：病历书写从无适应证评估、无输血病程记录、无疗效评价的“三无”状态到基本符合要求。

结论

涵盖整个输血过程的考核评价标准的颁布实施、辅以定期输血技术培训讲座极大提高了我院临床用血质量，保障了医疗安全。endprint