经食管三维超声心动图对二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流的疗效评价

王翔

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.80

摘要 目的：探讨经食管三维超声心动图（1KT-3D-TEE）在二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流（MR）疗效评价中的应用价值。方法：收治因MR拟行二尖瓣成形术患者52例，采用RT-3D-TEE）评价二尖瓣三维结构。结果：RT-3D-TEE诊断二尖瓣病变的总体准确率94.2%。与术前比较，术后瓣环三维面积、瓣环前后直径、瓣环前外后内直径、前/后叶三维面积、穹隆高度、穹隆容积及二尖瓣与主动脉瓣间的角度等均显著减小（P<0.05或P<0.01）。结论：RT-3D-TEE可精准诊断MR病变性质，在二尖瓣成形术治疗MR中，可对二尖瓣三维结构进行量化分析，精确评价手术疗效。

关键词 二尖瓣反流；二尖瓣成形术；经食管三维超声心动图

MR是先天性心脏病、冠心病、高血压等疾病导致二尖瓣瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等结构发生损伤或功能障碍，致使二尖瓣关闭不全所引起的疾病。急性和慢性失代偿期MR患者若不进行积极治疗，可出现肺动脉高压和全心衰竭，严重威胁患者生命；目前主要采用二尖瓣置换术或二尖瓣成形术进行治疗。二尖瓣成形术尽可能保留了二尖瓣结构的完整性，避免了术后长期抗凝治疗，渐成为MR治疗的首选。RT-3D-TEE通过实时采集、快速成像、同步显示二尖瓣立体解剖结构，有利于外科医师准确判断二尖瓣病变部位、范围及程度，从而帮助其确定手术方案，并评估术后效果。本研究旨在探讨RT-3D-TEE在二尖瓣成形术治疗MR疗效评价中的应用价值。

资料与方法

2016年2月-2017年5月收治因MR拟行二尖瓣成形术患者52例，均符合2006年美国《心脏瓣膜疾病诊疗指南》中MR伴心脏功能障碍的相关诊断标准。排除合并严重食管病变者、感染性心内膜炎者、有血栓栓塞史者、活动性上消化道出血者、吞咽困难者。其中男28例，女24例；年龄27～69岁，平均（49.52±4.56）岁；超声心动图显示中度MR 18例，重度MR 34例。本研究经本院医学伦理委员会批准，且患者及家属对本研究目的、手术风险等均知情并同意。

方法：所有患者经消化道钡餐检查明确无RT-3D-TEE禁忌后，行气管插管全麻，取仰卧位，心电图实时监测。将RT-3D-TEE探头插入食管距门齿35～40 cm处，调整探头显示心脏四腔心切面，于2D模式下初步观察二尖瓣病变情况，启用3D全容积成像或局部放大模式观察瓣膜形态、瓣下腱索及瓣环情况，同时采集实时动态图像并储存，供后期分析。成形术中探查二尖瓣病变部位与类型，并与术前RT-3D-TEE进行对比。经二尖瓣向左心室注入生理盐水，观察其膨胀度，发现无MR或反流轻微时，停体外循环机，于患者心脏复跳后运用RT-3D-TEE再次采集并储存二尖瓣实时动态图像，同时对手术效果进行评价。RT-3D-TEE显示MR在轻度以下即为手术成功。术后采用二尖瓣定量分析软件对成形术前后采集的图像进行量化分析，计算二尖瓣瓣环及瓣叶等相关参数。

观察指标：①分析并比较术前RT-3D-TEE诊断与术中所见的异同。②比较二尖瓣成形术前后二尖瓣参数，包括瓣环三维面积、瓣环前后直径、瓣环前外后内直径、前/后叶三维面积、穹隆高度、穹隆容积及二尖瓣与主动脉瓣间的角度等。

统计学方法：采用SPSS 18.0软件对以上数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术前RT-3D-TEE诊断与术中所见比较：术中發现52例患者中单独或合并有瓣环扩大、瓣环钙化、瓣叶穿孔、瓣叶脱垂、瓣叶钙化、瓣叶赘生物形成及腱索断裂等二尖瓣病变，术前RT-3D-TEE诊断有3例瓣环钙化漏诊，其余诊断均与术中所见完全相符，RT-3D-TEE诊断二尖瓣病变的总体准确率94.2%，见表1。

手术前后二尖瓣参数比较：相比二尖瓣成形术前及术后瓣环三维面积、瓣环前后直径、瓣环前外后内直径、前/后叶三维面积、穹隆高度、穹隆容积及二尖瓣与主动脉瓣间的角度等均显著减小（P<0.05或P<0.01），见表2。

讨论

在解剖学层面观察二尖瓣病变部位，对MR治疗至关重要。RT-3D-TEE不受患者体位、呼吸及心脏跳动等干扰，且术前可以接近手术视角观察二尖瓣结构，详细评估MR病情，从而选择最合理的手术方式，提高治疗效果及安全性。本研究结果显示，术前RT-3D-TEE诊断除3例瓣环钙化漏诊，其余诊断均与术中所见完全相符，总体准确率为94.2%，表明RT-3D-TEE可有效诊断二尖瓣病变，与相关研究报道相似。

在心动周期中，二尖瓣瓣环与左心室协同作用，使瓣叶有效对合。正常情况下，瓣环的前外、后内交界位置相对固定，前后瓣环收缩靠近减小瓣环面积，使前后瓣叶靠拢，阻止反流。病理状态下，由于二尖瓣瓣环扩大、瓣叶脱垂等原因致使瓣叶无法有效对合，造成反流。因此二尖瓣成形术中通过缩小瓣环、应用人工腱索或成形环、穿孔修补等使瓣叶良好对合，矫正反流。RT-3D-TEE可量化二尖瓣相关参数，根据参数大小评估患者病变部位及程度。如瓣环三维面积、瓣环前后直径及瓣环前外后内直径等参数值过大，说明二尖瓣瓣环扩大化明显，存在二尖瓣反流；而前/后叶三维面积、穹隆高度、穹隆容积及二尖瓣与主动脉瓣间的角度等参数值过大，则说明瓣叶发生病变，瓣叶对合部分减少。本研究结果显示，RT-3D-TEE可提供二尖瓣成形术前后二尖瓣结构的三维立体结构参数，使成形术效果得以量化，对手术评价更精确。

综上所述，RT-3D-TEE可精准诊断MR病变性质，在二尖瓣成形术治疗MR中，可量化二尖瓣三维结构参数，对手术评价更精确。endprint