陈勇教授治疗肝硬化腹水的经验

王德民

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.61

摘要 肝硬化是临床常见的一种疾病，随着病情的进展，常导致腹水，对患者的健康和生活产生严重的影响。中医对肝硬化腹水有独特的治疗手段。本文简要介绍陈勇教授治疗肝硬化腹水的经验，为临床提供参考。

关键词 肝硬化腹水；中医药疗法；名医经验；关幼波；陈勇

陈勇，男，主任医师，是全国“肝病大师”关幼波的弟子，从事肝病的中医临床、教学、研究工作50余年，临床经验丰富。擅长治疗肝病、胃肠病及疑难杂病。陈通教授在应用关老的经验同时，也形成了自己的治疗和用药经验。笔者在培训中随陈教授进修学习，兹将治疗肝硬化腹水的经验总结如下。

师用关幼波治疗经验

肝硬化腹水是肝硬化失代偿的一种表现，在中医学中被称为“水鼓”“石水”“鼓胀”等。多由慢性肝炎迁延不愈，或由药物、血吸虫等引起肝硬化，日久肝失代偿而成。

关老认为：此病由于湿热伤脾，脾失健运，水湿停留，积蓄腹中；日久伤及正气，致使气血两虚，气虚则血行滞缓，进而影响津液输布，聚于腹中，留而不去。再则湿热伤脾，脾虚生痰流于经络，阻碍三焦，决渎失司，气血运行受阻，痰瘀互结在腹中而成腹水。总之，本病与气、血、水三者关系密切，是肝、脾、肾3个脏器受损的结果。

本病属于虚实夹杂之证，既有肝脾肾虚弱，气血不足的一面；又有腹水内留，痰瘀互结的一面。因此，治疗上采用扶正与祛邪兼顾。扶正首重气血，采用补脾、温肾、疏肝；祛邪以利水为主，辅以化痰、活血化瘀。水之运化，“其源在脾”。补脾气，可以使气运中州，促进水湿的运化，无形之气胜有形之水；脾气旺又可绝生痰之源，使痰化于无形。气为血之帅，气旺则血生，气行则血行，一味地活血化瘀徒损正气。利水千万不能用“舟车丸”等逐水之法，图一时之快，伤及正气。

关老治疗肝硬化腹水的基本方药如下：生黄芪50 g，当归10 g，白术10 g，茵陈30 g，杏仁10 g，橘红10 g，茯苓30 g，赤芍15 g，白芍15 g，泽兰20 g，香附10 g，藕节10 g，车前子15 g，木瓜10 g，厚朴15 g，生姜3 g，大腹皮10 g，丹参15 g。同时，治疗肝硬化腹水，不能用一方一药，临床应用贵在权变。

用药原则

陈勇教授在临床时，结合自己的经验提出了治疗本病的用药原则：即补虚不碍邪，化瘀不伤血，利水不伤阴，行气痰自却，清热利湿勿伤胃。

补虚不碍邪：本病虚中有实，正虚为本，邪实为标。正虚有气虚、阴虚、血虚、血虚之分。选择药物时不要过于滋腻，滋腻的药物有碍脾胃运化，进而影响水液代谢，加重病情。因此，选用补药要清灵，给邪以出路，用药多选用黄芪、白术、茯苓、沙参、太子参、党参、薏苡仁、山药等。

化瘀不伤血：水气充斥经络，气血运行不畅，可见脉络怒张，胸胁刺痛，颈、面、胸部等处有蜘蛛痣，手掌色红，舌质紫暗等瘀血征象。再则，血不利则为水，不化瘀血，加重水肿的形成，更不利于水肿的消退。治疗时要注意勿用破血、攻伐之品，以免伤及正气，使正气更虚，变生他证。宜选用养血活血，而不伤及正气之品。如当归、赤芍、泽兰、丹参、牡丹皮、王不留行、牛膝、郁金、藕节等，慎用桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭等。

利水不伤阴：利水是治疗本病的主要手段。水液的运行有赖于气的推动，是脏腑气化功能的表现，涉及的脏腑主要有肺、脾、肾及三焦。肺气不通调，宣降失调；脾虚则乏力运行；肾主水液，若失于开合，则膀胱气化无力；三焦水道不畅，这些都可以使水液停聚腹中。临床上很难见到上、中、下三焦明显分开的患者，水湿以中、下焦多见。利水以健脾、温肾、淡渗为主，佐以“提壶揭盖”法，宣通上焦。鉴于本病湿热为患，易于伤阴，或久病体虚，阴液化成水邪而津液生成减少，如果一味地利水，就会损及阴液。治疗时，宜选用利水而不耗阴液的药物，如白茅根、猪苓、车前子、泽泻、瞿麦、大腹皮、冬瓜皮、海金沙、葶苈子等。

行气痰自却：本病以脾虚湿困为主，病久则生痰，痰气阻络。痰是津液代谢的产物，分为有形之痰与无形之痰。有形之痰咯之则出，视之有物；无形之痰可在经络、在脏腑。在肝，则加剧其硬化。化痰药的应用，有助于肝气调达，恢复肝的功能，延缓肝硬化的进程。在化痰之时，必先理气，“气行痰自却”。氣为血之帅，气血流畅，脾气健运，可使生痰乏源，又能使已生之痰迅速消散。常选用的药物有香附、杏仁、化橘红、厚朴、陈皮、砂仁、枳壳等。杏仁、化橘红是一个对药。陈老曾说，杏仁开启上焦之气，化橘红运中焦以化痰气。二者合用，有半夏化痰之功，而无半夏有毒之弊，对治疗肝硬化腹水正中病机。

清利湿热勿伤胃：本病多由湿热蕴久，阻碍经络气血运行；或脾虚生湿，湿邪运化不畅，聚而生热而生。清热利湿药，性多为寒凉，服用过多、过久易伤及脾胃。有胃气则生，无胃气则死，顾护胃气是中医治疗疾病的主要方法之一。治疗肝硬化腹水也是如此。选择应用寒凉而不伤胃的药物，如茵陈、蒲公英、马尾连、草河车，白花蛇舌草等。

典型病例

患者，男，61岁，2012年2月27日初诊。主诉：腹部胀满，尿少，反复发作2年，加重0.5个月。既往患乙肝病史15年，患者2年前，出现腹部胀满，经检查，诊为肝硬化腹水。在当地服中药治疗，曾腹水消失。后来腹水又发作，住院做过腹水穿刺放液。近0.5个月来，腹水加重。现症：患者面色萎黄，有散在蜘蛛痣；胃脘胀满，食后更甚，尿量少，色黄，大便不溏，手足不温，时有齿衄，腹部膨隆，肚脐凸起，周围可见静脉曲张，舌暗，苔微黄，脉沉细。实验室检查：乙肝表面抗体、e抗体、核心抗体阳性，PLT 5.6×10⁹/L，ALT 80U/L，ALT 65U/L。B超示门脉1.5 cm，腹水7.0 cm，脾厚4.8 cm。西医诊断：肝硬化失代偿期，脾功能亢进，腹水；中医诊断：气血两虚，水湿内停。治法为补益气血，活血化瘀，利水消肿。处方：生黄芪60 g，党参20 g，炒白术10 g，茯苓皮30 g，大腹皮10 g，槟榔10 g，车前子20 g，滑石10 g，猪苓20 g，厚朴10 g，水红花子30 g，二丑各6 g，白茅根30 g，藕节炭10 g，马鞭草30 g，牡丹皮10 g，陈皮10 g，当归10 g，生地黄15 g，丹参20 g。7剂水煎服，1剂/d。服药1周后，腹水消失，无腹胀，饮食可。二诊加地榆炭10 g、生地炭20 g。三诊去二丑，加醋鳖甲10 g、茵陈30 g。后随症加减，巩固疗效。endprint