腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术98例对照分析

董宏星

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.23

摘要 目的：總结腹腔镜下阑尾切除术的技术优势。方法：阑尾切除术患者98例，其中行腹腔镜下阑尾切除术（LA）48例，行传统开腹阑尾切除手术（oA）50例，对两种手术方式结果进行比较、分析。结果：两组术后恢复活动时间、术后进食时间、住院天数、术后腹部疼痛消失时间、切口感染例数、粘连性肠梗阻例数比较，LA组均优于OA组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下阑尾切除术创伤小、恢复快、术后并发症发生率低、切口小而美观，切口一般无瘢痕形成，符合现代美学要求。

关键词 阑尾炎；腹腔镜下阑尾切除术；传统开腹阑尾切除手术

急性阑尾炎是外科急症中的常见疾病、多发病。传统开腹阑尾切除术（0A1是成熟、经典的手术模式。1983年Semm进行了首例腹腔镜下阑尾切除术（LA），彻底改变了阑尾经典手术模式。随着腹腔镜技术的发展及术者操作更熟练，腹腔镜下阑尾切除术可能成为未来的常规术式。分析我院开展98例阑尾切除术的两种术式，探讨其临床实际应用价值。

资料与方法

2016年9月-2017年3月收治行阑尾切除术患者98例，分为LA组和OA组。其中LA组48例，男22例，女26例；年龄14～71岁，平均41.6岁；术后病理检查证实为阑尾炎，包含单纯性、化脓性、坏疽性。OA组患者50例，男23例，女27例；年龄8～79岁，平均39.4岁；术后病理检查证实为急性阑尾炎，包含单纯性、化脓性、坏疽性。其中LA组2例术中发现阑尾根部坏疽，无法可靠地处理阑尾残端中转行传统开腹阑尾切除术。

方法：①LA组：术前患者常规留置尿管，气管插管全身麻醉。麻醉成功后，患者取Trendelenberg体位，选择脐上缘戳孔建立人工气腹，成人压力12-15 mmHg，<14岁者8～12 mmHg。另外在右下腹麦氏点、脐与右侧腹直肌外侧缘交叉点或左下腹戳孔 2处。脐上缘插入直径10 mm套管，放入腹腔镜，手术台向左倾斜10°～20°，探查阑尾，以明确诊断，必要时行全腹腔、盆腔探查，排除其他隐性疾患。阑尾炎诊断明确后，直视下提起阑尾，暴露回盲部，确定具备腹腔镜下阑尾切除的阑尾病理及解剖条件，不能勉强，必要时行中转开腹阑尾切除。用超声刀切断阑尾系膜或用电钩或分离钳电灼分离阑尾系膜，用丝线或生物夹结扎系膜血管，切断系膜。用套扎器或大号生物夹将阑尾根部夹闭，切断取出阑尾，阑尾残端很少进行荷包包埋处理。②OA组：术前患者无需留置尿管，持续硬膜外麻醉或腰麻。取右下腹麦氏切口或剖腹探查切口，进入腹腔，找到阑尾，明确诊断为阑尾炎后行结扎阑尾系膜血管，切除阑尾，阑尾根部无坏疽、回盲部无明显水肿时阑尾行残端荷包包埋处理。

观察项目：①平均手术时间：指从皮肤消毒到切口或戳孔缝合完成的时间；②平均术后恢复活动时间；③平均术后进食时间；④住院天数；⑤术后腹部疼痛消失时间；⑥切口感染例数；⑦粘连性肠梗阻例数。

统计学方法：用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料使用X²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

LA组2例患者中转开腹，中转率约4.12%。平均手术时间LA组58 min，OA组47 min。平均住院天数LA组4 d，OA组8 d；平均术后腹部疼痛消失时间LA组2 d，OA组5 d。术后需使用止痛药物LA组2例，止痛药使用率约4.2%；OA组19例，止痛药使用率约38%。LA组在平均住院天数、平均术后腹部疼痛消失时间、切口感染例数、粘连性肠梗阻例数、术后进食时间、术后活动时间、术后止痛药使用数量等方面优于OA组，差异有统计学意义（P<0.05.）。LA组的缺点为住院费用偏高、手术时间略长。见表1。

讨论

开腹阑尾切除术是经典和成熟的阑尾炎治疗方法。21世纪微创外科的兴起，对许多传统手术方法必须进行重新认识，腔镜技术日益成熟和在基层医院推广应用，解决了传统手术发展的瓶颈问题。急性阑尾炎的诊断准确率一直困扰临床医师，有报道认为阑尾阴性切除率达20%～30%。对许多肥胖患者，尤其女性患者，诊断困难需探查了解腹腔、盆腔组织脏器生理、病理变化问题时，选择腹腔镜下阑尾切除术是目前推荐的手术方式。腹腔镜下阑尾切除术可以达到诊断准确、腹腔探查彻底、切口美观的时代要求。本研究选择的48例行LA术者，中转开腹行阑尾切除术2例，中转率4.12%。提示LA术式并不能完全取代OA术式，若术中发现阑尾根部坏疽、回盲部水肿无法安全处理阑尾残端，阑尾周围粘连严重、无法无腔镜下分离切除，阑尾为腹膜外位、盲肠壁内、回盲部或阑尾肿瘤及发生严重副损伤，如损伤肠管时，务必中转开腹处理。因此阑尾手术术式的选择是手术成功及降低中转率的关键，建议下列情况不选择LA术式：有腹部手术史或患有其他可能导致腹腔严重粘连者；心肺功能较差，不能耐受全身麻醉者；食管裂孔疝、膈疝患者；妊娠>6个月孕妇；严重腹膜炎患者；有严重的出血倾向或凝血功能障碍者；其他不适合腹腔镜手术的情况，如阑尾周围脓肿、阑尾肿瘤等。通过98例患者分析，LA组和OA组平均手术时间差异无统计学意义。而LA术在平均住院天数、平均术后腹部疼痛消失时间、切口感染例数、粘连性肠梗阻例数、术后进食时间、术后活动时间、术后止痛药使用数量等方面优于OA组，差异有统计学意义。LA组住院费用偏高，手术适应证相对窄为其缺陷。尤其值得提出的是，LA术患者术中证实无腹膜炎，即腹腔无脓性积液时，术后患者清醒、无恶心呕吐即可进食；无需平卧位，身体素质好者立即可下床活动，促进康复。围手术期患者早活动、早进食、早排便可以减轻肠道炎症、干预肠道细菌以及提供营养素、促进合成代谢、调节免疫功能、抗炎及保护组织细胞活性，从而达到快速康复的目的。而传统开腹阑尾切除术由于多采用硬膜外麻醉或腰麻，直接阻滞支配腹膜、肠道、下肢的神经，术后下床活动、进食时间明显晚于全身麻醉患者，而且腰麻患者需去枕平卧6 h，不能翻身活动，不利于快速康复。通过比较分析，LA术创伤小、疼痛轻，术后一般不需止痛药物。术后肠道功能恢复快、下床活动及进食时间早，达到快速康复要求；术中探查清楚、术野暴露清晰，诊断准确；术后并发症发生率低，切口小而美观，切口一般无疤痕形成，符合现代美学要求。腹腔镜下阑尾切除术缺点为费用偏高，手术适应证较传统开腹手术窄，不能排除中转开腹阑尾切除的可能。因此，在县级医院或条件许可的乡镇卫生院推广开展腹腔镜下阑尾切除术是现代医学发展的必然结果，腹腔镜下阑尾切除术安全、有效、美观，在临床中值得广泛应用，或许会成为阑尾手术的金标准。endprint