旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折合并三角韧带断裂的手术治疗

白建忠+匡核下+熊李+张向阳

摘 要：目的 探讨旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折合并三角韧带断裂的手术治疗和临床疗效分析。方法 对36 例三角韧带完全断裂的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者在骨折切开复位内固定的同时修复三角韧带。采用美国足踝外科学会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足评分和视觉模拟评分系统（visual analoguescale，VAS）对手术效果进行评估分析。结果 36例患者术后获12 y以上随访，骨折均在4 y内愈合。末次随访时AOFAS踝-后足评分为84～97 分（平均95. 4 分），VAS 评分为0～4分，平均1.2分，无踝关节不稳定表现。结论 旋后外旋性Ⅳ度踝关节骨折合并三角韧带断裂患者，在切开复位内固定的同时根据断裂部位选择适当方法修补三角韧带，可以取得良好的手术效果。

关键词：踝关节骨折；切开复位；内固定；三角韧带

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.074

文章编号：1006-1959（2018）01-0184-03

Surgical Treatment of Ⅳ Degree Ankle Joint Fracture Combined with the Rupture of the Ligamentum

BAI Jian-zhong，KUANG He-xia，XIONG Li，ZHANG Xiang-yang

（Department of Orthopedics，Tongren Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200336，China）

Abstract：Objective To investigate the surgical treatment and clinical curative effect of Ⅳ degree ankle joint fracture combined with triangular ligament rupture.Methods The triangulation ligaments were repaired at the same time in 36 cases with complete fracture of the ligamentous ligaments of the posterior lateral rotation type IV ankle fracture.The American Orthopaedic Foot and Ankle Society（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）ankle hindfoot score and visual analogue scoring system（visual，analoguescale，VAS）were the evaluation of the effect of surgery.Results 36 patients were followed for more than 12 months of follow-up，healing of fracture in 4 months.At the end of the follow-up AOFAS ankle hindfoot score of 84～97 points（average 95.4 points），VAS score of 0～4 points，an average of 1.2 points，no ankle instability.Conclusion Patients with deltoid ligament rupture supination of IV ankle fracture，with open reduction and internal fixation according to fracture site to choose the appropriate method for repairing the deltoid ligament，can achieve a good outcome.

Key words：Fracture of the ankle；Open reduction；Internal fixation；Trigonometric ligament

踝关节骨折（ankle fracture）损伤是临床最常见下肢创伤之一，根据Lauge-Hansen分型，其中旋后外旋型最常见的，约占踝关节损伤的80%，分为Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅳ度最为严重，可伴有三角韧带的断裂。目前临床上对于是否修复断裂的三角韧带尚存有争议[1-2]。2010年1月～2016年6月我院手术治疗36例三角韧带完全断裂的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者，在给予骨折切开复位内固定的同时根据断裂点采用不同方法修复三角韧带，取得良好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 统计2010年1月～2016年6月来本院治疗的踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折伴三角韧带撕裂的36例患者，其中男16例，女20例，年龄33～67岁，平均42.4岁。三角韧带断裂部位：中间部位断裂11例，内踝起点处断裂15例，距骨止点处断裂10例。

1.2方法 椎管内麻醉或全麻满意后，患者取俯卧位或侧卧位（漂浮体位），气囊止血带置于同侧大腿根部，术野常规。以内踝尖端为中心作弧形切口，逐层切开，显露至胫后肌腱后向后牵开，注意保护踝管内的胫神经和胫后血管等结构。探查三角韧带浅层和深层的损伤情况，通常术中显露三角韧带深层困难，可适当外翻踝关节以利于三角韧带距骨止点处的显露。根据三角韧带深层断裂的不同部位选择不同的修复方法。中部断裂者用无创伤缝线直接缝合韧带；内踝丘间沟和后丘起点处断裂者，在该处置入带线锚钉，将韧带缝合于内踝；位于距骨体部内侧止点断裂者，在距骨内侧面三角韧带止点处打入1～2枚锚钉，在内踝后丘处用克式针打穿两孔后穿入锚钉缝线备用。三种修复方法均是将缝合线缝好后备用，不予以打结固定。于伤踝处作后外侧切口逐层切开，显露外踝，清理骨折断端血肿及软组织，复位后器械临时固定，选用合適重建或锁定钢板内固定。再自同一切口腓骨长短肌与拇长屈肌间进入踝关节后方暴露后踝骨折处，清理术野复位后选用2～3枚合适空心松质骨拉力螺钉固定；如骨块较大选用后踝钢板内固定。上述内固定完成后，将内踝已经预制的三角韧带深层缝线收紧打结，强度以维持踝关节内外侧支持韧带同样强度、踝关节处于中立位为宜。最后修复断裂的三角韧带浅层，分层关闭切口。endprint

1.3术后处理 术后抬高患肢，鼓励患者膝关节、足趾关节早期行功能锻炼，2 w后拆除伤口缝线。4 w后支具保护下部分负重活动，并逐步加强踝关节功能锻炼，8 w后再次复查X线后逐渐过渡至完全负重。门诊定期复查直至骨折完全愈合。以后每3 y检查踝关节恢复情况，并电话随访。

2 结果

本组36例患者均为术后获12 y以上随访，骨折均在4 y内愈合。采用美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足评分系统对临床结果进行评估，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛情况。末次随访时评分为为87～94 分（平均95.4分），VAS 评分为0～4分，平均1.2分，无踝关节不稳定表现。典型病例手术前后影像学资料，见图1。

3 讨论

3.1旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折修复三角韧带断裂的意义 旋后外旋型踝关节骨折是按照Lauge-Hansen分型中最常见的一种。发生机理为受到外力作用时踝关节处于旋后位、距骨在强大外力作用下以踝穴后内侧为轴向外侧旋转，可造成踝关节不同程度损伤，其中Ⅳ度为伴有内踝骨折或三角韧带断裂损伤。三角韧带的浅层和深层共同起作用限制距骨外翻和后移，其中深层起主要作用[3-5]。三角韧带断裂损伤后，踝穴极度不稳定，踝关节跖屈位距骨容易过度倾斜和外旋，胫距关节接触面积减少，局部应力集中，易致踝关节退行性改变加速。术中是否需要修复断裂的三角韧带目前仍存有很大争议。俞光荣等认为[6-7]在切开复位内固定、踝关节恢复正常解剖关系后踝穴间隙正常、外翻应力下踝关节稳定就不用修复断裂的三角韧带，术者认为手术修复加重患者踝部关节内损伤，加重患者术后功能性障碍的风险；而不进行修复对患者的日常生活、运动等影响不大。而何河北等通过修复与不修复三角韧带对于踝关节骨折合并三角韧带损伤手术效果的Meta分析研究[8]认为踝关节骨折合并三角韧带损伤修复组较不修复组術后Mazur评分明显增高，修复组较不修复组术后并发症减少，术中修复三角韧带是完全有必要的。本组36例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折合并三角韧带完全断裂均进行了手术修复，获得了良好的疗效。本组研究认为术中修复断裂的三角韧带是完全有必要，可减少创伤性关节炎发生等风险。作者曾有一例踝穴位X线片显示内侧间隙为5 mm，术中未探查修复三角韧带，患者术后出现踝关节不稳，行走时疼痛明显。

3.2手术要点 ①本组对踝穴位X线片示内侧间隙≥5 mm、距骨半脱位、骨折固定后应力试验内侧仍不稳定者常规手术探查修复三角韧带。②手术修复顺序为三角韧带-外踝-后踝-三角韧带。为防止外侧固定后，内侧间隙狭窄不易探查及修复深层三角韧带，术中一般先置锚钉或缝线，将主要缝合线缝好后备用而不打结，外踝、后踝固定后再将已经预缝合好的三角韧带深层的缝线收紧打结。打结时应注意调节缝线的松紧，作者经验是打结时稍内翻踝关节即可，最后修复断裂的三角韧带浅层。③旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折常合并下胫腓联合损伤和三角韧带断裂，术前CT检查非常重要，如胫腓间有少许骨块在正常位置，说明胫腓间韧带部分完整，修复外踝及后踝后可不处理下胫腓联合，见图C。④本组对旋后外旋Ⅳ型骨折治疗中强调后踝的稳定固定，对恢复下胫腓后韧带的功能及其重要。

综上所述，对于旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折伴三角韧带断裂的治疗，本组病例通过合理的临床评估并根据三角韧带断裂的部位选择相应的缝合方法，取得了较好的近期疗效。在良好的切开复位内固定基础上选择适当的方法修复断裂的三角韧带，临床上可以获得良好的疗效，有助于患者术后的康复，减少创伤性关节炎的发生，增加患者的满意度。

参考文献：

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收稿日期：2017-8-31；修回日期：2017-10-12

编辑/成森endprint