延续护理在预防带管出院患者气管导管并发症中的效果观察

廖 娜，马 俊，李 燕

气管切开术作为一种解决患者呼吸道梗阻的有效方法之一，已广泛应用于多种学科，多种疾病的治疗，如耳鼻喉头颈外科的疾病、呼吸科的疾病、神经系统的疾病等。一部分患者因长期或终身带管选择带管出院。而带管出院患者常常出现脱管、痰痂堵塞套管、导管周围皮肤红肿溃烂、气管内出血、肉芽形成及肺部感染等并发症，本研究试图通过延续护理减少并发症及意外的发生，提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至12月于本院进行气管切开的患者70例，采用随机数字表法分为2组。研究组患者35例，男28例，女7例，年龄42～76岁，平均年龄59岁，原发性疾病为喉癌20例，慢性阻塞性肺疾病7例，脑血管疾病5例，颈椎骨折3例。文化程度为文盲1例，小学8例，初中15例，高中9例，大学2例；对照组患者35例，男25例，女10例，年龄36～70岁，平均年龄53岁，原发性疾病为喉癌18例，慢性阻塞性肺疾病8例，颅脑外伤5例，其它疾病引起的呼吸衰竭4例。文化程度为文盲2例，小学7例，初中13例，高中11例，大专2例。2组患者在性别、年龄、原发疾病以及文化程度等一般资料方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除标准[1]：①需要机械通气的患者；②有精神疾病的患者；③凝血功能有障碍者，气管切开处有出血倾向者；④过敏体质者。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者入院时建立档案资料，采用气管切开护理常规进行护理

住院期间由责任护士每日进行气管切开护理，并行一定的健康指导。出院前为患者及照顾者示范并指导气管切开护理（内套管消毒、气道湿化、气管切开处的换药、叩背）。出院时健康教育重点宣教并发症的预防和应急处理，为患者建立门诊复查表，嘱患者及家属严格按照时间表门诊复查。

1.2.2 研究组患者从入院开始即进入延续护理程序，建立档案资料

由延续护理小组负责，延续护理小组由五人组成，一名主治医生，一名副主任护师，一名主管护师，一名护师，一名护士。延续护理模式采用Orem自理模式，Orem分为3个护理系统，分别是完全补偿系统、部分补偿系统或支持教育系统。患者术后，疾病恢复生活尚不能自理期间属于完全补偿系统，由护理小组完全负责治疗及生活所需，重点做好气管切开的护理；延续护理组医生建议1周后可带管出院时即可进入部分补偿系统，护理小组采用“讲”、“示”“练”对患者或照顾者进行培训。“讲”，针对患者具体情况，讲解气管切开护理的具体操作方法、并发症的预防及应急处理，要考核他们掌握的程度；“示”，即示范，在每操作示范一次后都要求照顾者能重复练习直到正确回示为止；“练”，在护理人员的指导下，患者或照顾者进行自我练习，直到熟练掌握为止。患者带气管导管出院回到家中或社区医院则进入支持教育系统，延续护理进入重要阶段，主要内容有：①家庭访视、电话随访。由延续护理小组安排专科人员至少每月两次家访，动态评估患者的生理、心理情况，监测危险因素，提供技能支持和用药管理；②双向转诊。响应国家政策与社区医院和基层医院形成对口帮扶关系，技术资源整合，彼此交流患者病情，为患者提供双向转诊服务；③以患者家庭为单位，为患者建立信息平台，如微信、QQ，患者有问题可随时提问，发图片，咨询，病友之间也可交流；④个案管理，根据每一位患者的具体病情制定个案的护理计划及措施，做到跨时间跨场所的全程护理[2]；⑤建立患者俱乐部。由患者、家属、医护人员、社会志愿者共同参与，适时组织活动，使患者相互交流，共同分担苦恼，分享成功，促进疾病的恢复。

1.3 观察指标

观察、记录和比较两组出院患者1、3、6个月内气管切开并发症（脱管、痰痂堵塞套管、导管周围皮肤红肿溃烂、气管内出血及肺部感染等）的发生率，比较两组患者6个月再次入院率、治疗依从性、操作掌握率、心理状态良好率。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件包进行数据分析处理，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1比较两组患者出院后1个月内气管切开并发症的发生率。

患者出院后1个月对照组脱管和气管内出血各出现1例（2.9%），研究组未发生（0%）；对照组痰痂堵管和切口皮肤红肿各发生2例（5.7%），研究组各发生1例（2.9%）；两组均无肺部感染。两组并发症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者出院后1个月并发症发生率的比较[n(%)]

2.2 比较两组患者出院后3个月内气管切开并发症的发生率。

患者出院后3个月对照组脱管发生率增至8.6%，3例，痰痂堵管达到5例（14.3%），切口皮肤红肿增至4例（11.4%），肺部感染2例（5.7%）。研究组并发症的发生率仍保持在1月水平，第2、3月无并发症例数增加。两组并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者出院后3个月并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 比较两组患者出院后6个月内气管切开并发症的发生率。

患者出院后6个月对照组脱管达到4例（5.7%），痰痂堵管增至8例（22.9%），切口皮肤红肿达到5例（14.3%），气管内出血1例（2.9%），肺部感染增至5例（14.3%）。研究组除了肺部感染增加1例外，其余各项与1月、3月数值无变化。两组并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者出院后6个月并发症发生率的比较[n(%)]

2.4 比较两组患者6个月再次入院率、治疗依从性、操作掌握率、心理状态良好率：研究组患者再次入院率仅为14.3%，治疗依从性88.6%，而对照组再次入院率达到51.4%，治疗依从性57.1%，研究组效果明显优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者再次入院、依从性、操作掌握、心理状态良好率的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 气管切开长期置管引起并发症的原因

气管切开并发症的发生率约5%～40%[3]，Halum[4]等报道术后1周的并发症发生率为7.1%，主要表现为意外脱管、感染、套管痰痂阻塞、出血、肉芽组织形成等。气管切开术后长期置管并发症发生的原因总结如下：①脱管：系带过紧可致套管远端与气管壁紧密接触，易引起呛咳；颈部过度活动；肥胖致插管较浅以及系带过松等均是引起套管脱出的危险因素；②痰痂堵管：气管切开术后呼吸道原有的湿润、清洁、防御功能丧失，呼吸道粘膜逐渐脱水，从而使分泌物变得粘稠阻塞呼吸道[5]，同时，肺泡表面活性物质减少，分泌物堵塞，肺部感染增加，并发症发生危险也显著加大；③切口皮肤红肿糜烂，多为套管与分泌物刺激以及清洁消毒不彻底所致；④气管内出血，常发生于长期应用金属套管摩擦气管壁致气管组织坏死、肿瘤复发病变出血、套管摩擦大动脉(无名动脉)出血，导致呼吸困难、窒息，临床很难控制；⑤肉芽形成：与气管套管机械性的损伤、气管切开护理不当、胃食管喉咽返流有关[6]。

3.2 延续护理在预防和减少气管切开长期置管并发症中的优势

传统的出院指导和健康宣教在短期内预防和减少气管切开并发症是有效的，表1显示对照组和研究组患者出院后1个月内气管切开并发症的发生率都很低，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。然而3个月、6个月后对照组并发症如痰痂堵管和肺部感染发生率明显增高，表2、表3示研究组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与延续护理的连续性、专业性、针对性、协调性是密不可分的。延续护理专科团队最重要的特点是相互信任、有效沟通、协作，克服卫生服务的分散性，为患者提供整体性、连续性的服务[7]。家庭访视建立的合作信任关系能有效地提高患者对院外治疗的依从性[8]，表4显示实施延续护理组患者再次入院率仅为14.3%，治疗依从性88.6%，而对照组再次入院率达到51.4%，治疗依从性57.1%，研究组效果明显优于对照组。延续护理还能提高照顾者的应对能力，缓解其承受负担重、能力低的矛盾[9]。延续护理实现了医院服务与社区、家庭整合，实现卫生服务长期在不同场所、不同服务者之间的衔接。

3.3 延续护理与双向转诊相结合

气管导管不同于其它管路，一旦脱管或堵塞患者会在短时间内造成呼吸困难甚至窒息的危险，有急、危、重的特点。对于病情稳定但生活不能完全自理，或需专科护理但家属照顾能力不足的患者，可考虑转入社区医院或基层医院继续治疗。在患者过渡过程中，上级医院对下级医院应有一定的交付医嘱或护嘱，应主动积极地发挥技术、人才、管理等优势，建立合作关系，逐步与社区、基层联合开展进行形式多样的组群管理[10]，提供健康咨询、专题讲座等形式。同时患者在社区医院或基层医院有病情的变化或紧急情况发生，也可随时请上级医院相应专科会诊或转诊。这需要强大的网络信息平台，需要建立三级医院与基层、社区医院数据双向传送系统，不仅有利于观察患者的护理进展和康复情况，也为患者紧急情况的诊断和救治赢得时间。

3.4 规范化专科培训已成为延续护理的大势所趋

对于气管切开长期置管的患者，只有熟悉和掌握其远期并发症的原因及处理措施，才能循证地施行延续护理，减轻患者的痛苦，提高患者的生命质量。本研究显示常规的出院指导在短期内（1个月）是有效的，中长期（3、6个月）并发症明显多于延续护理组。数据证明延续护理在减少和处理带气管导管出院患者并发症问题上是有效的。我国的延续护理尚处于探索阶段，在一些慢性病的实践中已取得一定效果[11]，但各个领域的延续护理具有专科性，个体性，这就需要以循证护理为基础，加强对参与延续护理人员的培训，规范延续护理服务的操作流程和内容，这将成为延续护理重点发展的内容。

4 结 论

延续护理能有效减少带管出院患者气管导管并发症，提高患者的生存质量。

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