小儿扩张型心肌病室性心动过速消融1例

林加锋 陈延茹 黄晓芳

扩张型心肌病伴室性心动过速（VT）较常见，但发生于儿童罕见，近来我院收治1例并经射频导管消融治疗成功，现报道如下。

患者男性，13岁。因“扩张性心肌病，心功能衰竭Ⅳ级”于1年前在我院住院，体表12导联心电图示完全性左束支传导阻滞（CLBBB），超声心动图示左心室舒张末期内径（LVEDd）72mm，左心室射血分数（LVEF）26%，经适当治疗后行心脏再同步化起搏-除颤器（CRT-D）植入术（图1），术后恢复良好。长期服美托洛尔缓释片47.5mg 2次/d，氢氯噻嗪25mg 1次/d，螺内脂20mg 1次/d及氯沙坦钾片（商品名：科素亚）50mg 1次/d。因心悸1d于2017年11月22日再次入院。入院时心电图（图2A）检查示持续性VT，其QRS波群呈CRBBB形态，时间0.14s，R-R 间期 0.57s（频率 105bpm），在Ⅰ、aVL 呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，V1呈qR型，V2～V6呈Rs型，胸导联移行在V1之前，考虑左心室持续性VT。入院后血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间等检查均未见明显异常，X线胸片、超声心动图示左心室增大，LVEDd 62mm、LVEF 46%。临床诊断：扩张型心肌病心功能衰竭，CRT-D植入术后，持续性VT。决定行射频消融治疗。

图1 患者CRT-D植入术后X线影像（注：PA为后前位）

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及射频消融术。在EnSite三维标测系统指导下，常规放置4极标测导管于右心室近心尖部，右心室S1S1250ms刺激诱发出持续性VT，其形态、频率与入院时心电图相同（图2A），考虑邻近二尖瓣环后间隔持续性VT。随后采用经静脉穿刺房间隔途径至左心室邻近二尖瓣环左后间隔进行标测，结果在邻近二尖瓣环后间隔标测到VT时心室电位领先体表心电图QRS波-42ms，单极标测呈QS型，局部可见小A大V，V、A分离（图2A，进一步证实宽QRS波心动过速为VT），此处以8伏电压起搏可夺获心室，其QRS形态与自发VT完全相同（图2B），拖带标测其PPI为24ms（600ms-576ms，图2C），系隐匿性拖带，考虑此处为有效靶点，X线影像及三维标测提示其在邻近二尖瓣环后间隔（图 3）。以温控 55°C，能量 50W，阻抗 150Ω 试放电，约6sVT终止，巩固消融180s，随后反复心内电生理检查未再诱发VT（包括静脉滴注异丙肾上腺素后），术后随访1年无复发。

讨论 扩张型心肌病伴持续性VT并非罕见，其VT的发生常常与心室肌纤维化，瘢痕形成及瘢痕中存在岛状存活心肌细胞有关。此类患者在腔内电压标测时常可见心内膜或心外膜存在瘢痕区，并可见舒张期（舒张早、中或晚期）碎裂电位为其特征。本例为儿童患者，发病前1年因扩张型心肌病心功能衰竭行CRT-D植入术。此次VT发作为持续性，频率较慢，为106次/min，然而由于VT发作，干扰了CRT-D的工作（VT频率＞自身窦性频率，心室未能起搏，CRT的治疗作用丧失），故其VT发作时虽然频率较慢，亦应积极行消融术，以消除VT及CRT心室不起博对患者的双重损害。

图2 患者的心电图（A：入院时，B、C：手术时）

图3 患者X线影像和三维标测结果（注：ABL-d为消融导管远端腔内双极电图，ABL-s为消融导管远端单极电图）

本例患者入院时VT的心电图特征表现为V1呈qR型，V2～V6呈Rs型，胸导联移行在V1之前，Ⅰ、aVL呈R型，提示VT起源于邻近左心室二尖瓣环，而Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，提示为后间隔，符合邻近二尖瓣环后间隔起源。结果在邻近二尖瓣环后间隔标测到理想靶点并消融成功，其腔内标测时未见明显的低电压区（瘢痕区），有效靶点亦未见明显的碎裂电位并经单点消融成功终止VT，考虑其为局灶起源或微折返性VT可能性大。

扩张型心肌病为进展性疾病，虽然本次VT顺利消融成功，但今后心室其他部位是否出现新的瘢痕组织并促发室性心律失常，尚需密切随访、观察。