柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠应用举隅及体会

张忠　于翔　付桂林

摘要 目的：柴胡加龙骨牡蛎汤是仲景《伤寒论》太阳病篇和解少阳的方剂，具有枢转少阳、助阳入阴、镇惊安神的作用，也是中医安神的方剂。笔者常用此调理失眠伴随其他疾病，效果显著。在和解少阳的同时，笔者根据伴随病性，兼顾通阳泄热，或涤痰开窍，或调节三焦气机之升降，也能起到改善精神、情志的作用，且并用可以不同程度地调节和改善血压、血脂、血糖。

关键词 柴胡加龙骨牡蛎汤；失眠；应用举隅

柴胡加龙骨牡蛎汤源于仲景《伤寒论》太阳病篇，本用于外感伤寒误用攻下所致胸满烦惊、烦躁不安者。马新童老师对此方构架加减法有独特的研究，运用效果显著。马新童毕业于甘肃中医学院，对《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等经典中医著作进行研究（尤其是古本《伤寒杂病论》）并广泛应用于各科常见疾病与疑难杂症的诊治，探讨中医防病治病的规律。笔者侍诊马老师左右，深得其学术精髓，针对患者寒热虚实病性的不同，临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗失眠合并其他症状，疗效显著。现用3则医案举例说明，并对此进行总结、分析。

病历资料

例1：柴胡加龙骨牡蛎汤合天麻钩藤饮治疗失眠伴高血压、脑梗死。患者，男，82岁，就诊时间2016年2月4日。患者失眠伴头晕1周就诊。1周来规律服用降压药，降压效果不好。现失眠、易醒、头晕、耳鸣、脑鸣、心悸、心烦、前后心热、口干、喜饮凉水；大便1次，d，舌暗苔腻，舌底瘀，脉弦涩，脉律不齐。面色红，平时睡前喜饮酒以辅助睡眠。1个月前于积水潭医院行CT头颅检查提示陈旧腔隙性脑梗死，验血提示高脂血症。现测血压150/90mmHg。中医诊断：失眠，肝气上逆、痰热扰心。西医诊断：睡眠障碍；高血压；脑梗死。给予柴胡加龙骨牡蛎汤合天麻钩藤饮。方药：醋柴胡24g，丹参9g，黄芩9g，生龙骨20g，煅牡蛎20g，桂枝9g，天麻15g，茯神9g，法半夏9g，生大黄6g，钩藤9g，石决明9g，川牛膝9g，夜交藤15g。1剂，d，水煎服，2次，d，共7剂。药后失眠、头晕显著好转，余症减轻。继进7剂，血压连续5d稳定在120～130/70～80mmHg，嘱降压药减量，减量后血压仍稳定。

例2：柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏秫米汤治疗失眠伴胃十二指肠溃疡。患者，女，52岁，就诊时间2016年2月22日。患者失眠伴胃疼2周余就诊。因长期工作用脑过度，睡眠差，易醒，夜间醒2～3次，眼睛发胀，长叹气觉舒，易怒、偶头晕、轻微口苦、口干、干呕、胃疼胃胀、食欲不佳；大便1～2次，d，不成形，舌略红、苔薄黄、舌底瘀、脉短涩小弦。于309医院胃镜检查见胃十二指肠球部溃疡。中医诊断：失眠，肝热脾寒。西医诊断：睡眠障碍；胃十二指肠球部溃疡。给予柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏秫米汤。方药：醋柴胡24g，丹参9g，黄芩9g，生龙骨15g，煅牡蛎15g，天麻15g，茯神9g，法半夏15g，高粱米30g，酸枣仁30g。1剂，d，水煎服，27次/d，共7剂。药后汗多，口渴显著好转，余症减轻。继进7付。

例3：柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗失眠伴子宫肌瘤，良性震颤。患者，女，72岁，就诊时间2016年2月2日。患者主因失眠伴不自主下颌震颤3年，加重2周就诊。失眠，入睡困难，辗转不能入睡，偶眩晕、口苦、口干、心悸，偶下腹痛，夜间疼痛发作明显。大便1次/2d，舌红、苔薄白，舌底、瘀曲，脉左沉弦涩，右细弦。下颌震颤，天坛医院诊断为良性震颤。手臂、下肢皮肤粗糙，肌肤甲错，子宫肌瘤病史。中医诊断：失眠，肝热扰心。西医诊断：睡眠障碍；子宫肌瘤；良性震颤。给予柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸。方药：醋柴胡24g，丹参9g，黄芩9g，生龙骨15g，生牡蛎15g，桂枝9g，天麻9g，茯神9g，牡丹皮9g，赤芍9g，燀桃仁9g，天花粉9g，酒大黄6g。1剂/d，水煎服，2次/d，共7剂。药后睡眠、战抖显著好转，余症减轻。继进7付，余症已不明显。

讨论

柴胡加龙骨牡蛎汤以和解少阳重镇安神为法，主治伤寒误下、邪热内陷少阳、三焦枢机不利、表里俱病、虚实互见、升降平衡失调。该方具有疏利肝胆气郁、镇静安神、助阳入阴之功，作为中医安神剂，可明显缓解患者焦虑抑郁情绪，在治疗失眠症方面疗效尤佳，可明显改善患者的睡眠质量。纵观药物构成，因病人少阳，故以小柴胡汤和解枢机、祛邪扶正，加桂枝通阳和表；原方茯苓宁心安神亦通利小便，易为茯神，安神作用更佳；龙骨、牡蛎重镇安神，方中有毒之铅丹，易为天麻，用丹参易人参。分解此方架构，柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝、茯苓组成。方中天麻易铅丹，可与天麻钩藤饮加减合方。方中半夏加秫米可构成半夏秫米汤。方中有桂枝、茯苓加丹皮、赤芍、桃仁可构成桂枝茯苓丸成分。

临床合理加减此方治疗不同伴随病症的失眠都有良好的调节作用。现代人劳心费神，病的兼夹比较杂乱，临床当中运用原方的机会较少，合方的机会较多。最常见的合方：①合方天麻钩藤饮：柴胡加龙骨牡蛎汤中天麻易铅丹，在这个基础上加钩藤、牛膝、石决明、夜交藤，是对阴阳升降的调理，对肝阳上亢、肝热风动、肝热扰神为病造成的失眠，起到根本治疗作用。如例1伴高血压的失眠，患者平素喜欢饮酒，致冲气上逆，上扰心神，而致失眠。当时现测血压15/90mmHg，首当其冲对其进行的治疗是平肝潜阳，重镇降逆，柴胡、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，重镇降逆平冲，生大黄降浊解毒，川牛膝引药下行。夜交藤、茯神安神。肝阳得潜，火逆得降，血压得降，失眠、头晕自然好转。降压安神效果显著。②合半夏秫米汤：柴胡加龙骨牡蛎汤中有大黄，对肠燥便秘的患者很对症，对脾胃虚弱、大便不成形又有肝热脾寒证者，去大黄合半夏秫米汤。加大半夏用量，秫米用高粱米或薏米代。《内经》中有“胃不和卧不安”之论。中焦主枢，少阳与中焦枢机运转得好，那么阳才能人阴，气才能下交阴分。胃居中焦，为阳气下交的必经之路，中寒饮聚，致令阳气欲下而无路可循，故失眠。半夏秫米汤逐痰饮而和胃，饮退胃和，中路畅通，则寐可立至。如例2患者胃十二指肠球部溃疡史，工作劳累，疲极伤肝，肝血不足，阳不入阴，失眠易醒，肝热则目胀、易怒、口苦，加酸枣仁30g，养肝血。脾胃受伤、食欲不佳、干呕、大便不成形、夜卧不安，柴胡加龙骨牡蛎汤原方加大半夏15g、高粱米30g。对肝热脾虚脾寒导致阳不入阴的失眠效果极好。③合桂枝茯苓丸，是兼有血分证的一种合方。血分问题导致失眠，如例3，此案合方桂枝茯苓丸，缓消癥瘕，活血利水，对子宫肌瘤效果较好。下腹痛，夜间疼痛发作明显，是典型的瘀血表现；手臂、下肢皮肤粗糙，肌肤甲错，为虚劳干血。血瘀风动、肝热生风、下颌震颤。桂枝茯苓丸属于血分用药，常用于某一些妇科癥瘕，血分有瘀滞。此患者同时有一身尽重、不可转侧之入睡困难，此为肝热表现。两方合用，既疏泄肝胆、和解少阳、重镇安神，又能人血分消癥瘕，气分血分兼顾。血分的癥瘕得到消除，失眠自然就缓解。

通过以上3例可以看出，失眠只是一个临床表现，有不同的影响因素。不同的是各自有兼夹证，处理好兼夹证是临床的关键。同时，对于失眠症的服药时间稍有争议，据报道晚上睡前21：00服药效果最佳。

柴胡加龙骨牡蛎汤调理失眠效果显著，在和解少阳的同时，通阳泄熱，涤痰开窍，调节三焦气机升降。黄煌教授称其为中医精神神经的镇静剂，对精神、情志有改善，对血压、血脂、血糖也有一定程度的改善。endprint