Buttress钢板结合空心加压螺钉治疗H0ffa骨折的疗效分析

荆玉峰　刘京敏　管馨　叶发刚　申文瑞　王明法　刘天宇　扈佃磊　葛振新

摘要 目的：探讨Buttress钢板结合空心加压螺钉治疗Hoffa骨折的疗效。方法：收治Hoffa骨折患者13例，采用Buttress钢板结合空心加压螺钉治疗，观察治疗效果。结果：所有骨折均在术后4个月内愈合。优良11例，中等1例，差1例。结论：Buttress钢板结合空心加压螺钉治疗Hoffa骨折的疗效满意。

关键词 Hoffa骨折；支撑钢板；空心螺钉

Hoffa骨折为股骨髁冠状面骨折，约占股骨骨折的0.65%，属高能量损伤。患膝常处于屈曲位置，因垂直剪切力作用于股骨后髁造成骨折。Hoffa骨折极不稳定，临床中有时采取保守治疗，但保守治疗的效果较差，容易导致骨折移位，且并发症多，给患者造成额外的痛苦和负担。所以，针对Hoffa骨折，手术治疗仍然是最优的选择。通过手术治疗，能够将骨折准确复位，骨折良好固定后能让患者早期开展功能锻炼，有利于术后恢复。但目前对于内固定方式的选择仍有分歧。我科采用空心加压螺钉结合侧方支撑钢板治疗Hoffa骨折，效果显著，现报告如下。

资料与方法

收治Hoffa骨折患者13例，男10例，女3例；年龄19～61岁，平均39岁。受伤原因为车祸伤11例，高空坠落伤2例。13例骨折均采用侧方支撑钢板联合前后位空心加压螺钉内固定。手术在伤后第5～7天实施。13例骨折均为闭合性骨折。根据AO/OTA分型属于33-B3型。根据Letenneur分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。13例患者入院后均行膝关节MRI检查，以明确膝关节韧带损伤情况。其中半月板、侧副韧带、交叉韧带损伤者，均Ⅱ期行修复重建术。

方法：手术方法：取仰卧位，硬膜外麻醉，患侧大腿根部上气囊止血带。股骨外侧髁骨折取膝关节后外侧入路，膝关节屈曲30°。在外侧面做弧形切口，逐层分离，暴露股骨外侧髁。游离腘绳肌腱并将其牵向后方，显露关节囊后侧。纵行切开关节囊和滑膜，显露关节囊，清洗骨折断端，直视下复位。采用2.0mm克氏针临时固定，逐次拧入空心加压螺钉，C臂X线机透视确认螺钉没有穿出前侧关节面后进行埋头处理。选择钢板经塑形后固定于股骨髁的后方，放置引流管、修复关节囊、逐层缝合皮肤。内侧髁骨折患者取后内侧人路，复位固定方法同外侧髁。术后处理：一般不行石膏托固定，术后2d拔出引流管，术后0.5～1d行收缩功能训练，术后2周拆线，后期根据X线复查结果逐渐进行负重训练。

主要观察指标：依据Letenneur评估标准综合评估，见表1。

结果

13例患者骨折均达到骨性愈合，平均随访11.7个月（10～14个月），平均愈合时间13.1周（12～16周）。无骨折延迟愈合、不愈合、伤口感染及内固定松动、断裂等并发症。优良11例，中等1例，差1例，优良率84.6%。

讨论

Hoffa骨折包括3种类型，分别是Ⅰ型（累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折）、Ⅱ型（与髁基底部平行的骨折）和Ⅲ型（股骨后髁斜行骨折）。Hoffa骨折较为复杂，且临床有一定的隐匿性，容易造成漏诊。特别是在一些骨折移位不明显的患者中，采用x线检查常常难以确诊。此时可进一步行膝关节CT检查，一般均能够明确做出诊断。Hoffa骨折属于关节内骨折，在手术复位过程中对复位的精确性及固定牢固性的要求均较高，否则很容易对关节功能造成影响，不利于患者恢复后的正常工作和生活。

Hoffa骨折的手术入路仍有争议，一般累及外侧髁的骨折采用外侧入路，累及内侧髁采用內侧入路，膝关节膑旁人路也有应用。LetenneurⅢ型更容易发生内固定失效。由于骨折块大多无软组织相连，所以骨折块内血供差，容易发生骨折移位、坏死。本组13例分别采用膝关节后外侧入路及膝关节后内侧入路，取得满意的疗效。近来，单纯采用两枚空心拉力螺钉固定Hoffa骨折的失败病例屡有报道，可能由于空心螺钉固定虽能实现骨折块加压，但无法对抗骨折处剪切应力。因此，本组病例中，术者均采用两枚直径3.5mm的空心加压螺钉垂直打入骨折断端，同时在股骨髁及股骨远端后方放置一块Buttress钢板用于对抗股骨髁受到剪切应力，防止骨折块滑动。祁有勇等认为，股骨髁部支持钢板应用于股骨髁及髁上粉碎性骨折，固定坚强，疗效满意，是理想的内固定方法。本组13例患者，在临床随访中没有发现复位丧失及固定失败病例。Letenneur的Hofa骨折术后功能评估标准综合评估显示，优良11例，中等1例，差1例。朱贤友等使用解剖钢板结合松质骨螺钉内固定治疗LetenneurⅢ型Hoffa骨折取得了满意的临床疗效，认为该固定方式具有操作方便、固定牢固、允许早期功能锻炼等优点。因此，作者认为采用Buttress钢板结合空心加压螺钉固定Hoffa骨折能够很好地对抗股骨髁部受到的剪力，有效防止内固定失效及骨折移位、不愈合等。同时，牢固固定允许患者早期功能锻炼，能极大地促进膝关节功能恢复。

总之，越来越多的证据表明，Hoffa骨折应用传统石膏固定或者单纯螺钉固定无法对抗股骨髁部的剪切应力，从而无法获得满意疗效。而在空心加压螺钉的基础上应用一枚Buttress钢板，无论从生物力学角度还是机械力学角度都优于前者，而且取得了良好的临床满意度，值得推广应用。endprint