城乡居民基本医疗保险制度整合状况初步评估

朱恒鹏

（中国社会科学院经济研究所 北京 100836）

整合城乡居民基本医疗保险制度已经成为贯彻共享发展理念，建立更加公平、更可持续医疗保障制度的必然要求，更是解决党的十九大明确提出的“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”所必需。进入2015年后，在部分省份率先整体推进的情况下，尤其是在《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）颁布实施后，各省份陆续开始实质推进这一工作。一些文献也尝试对改革中可能遇到的问题、部分先期整合城市的具体案例进行分析（例如王东进，2015；熊先军，2016；金维刚，2016）。各省份城乡居民医保整合情况见表1。

在此期间，笔者先后调研了全国多个地市，结合一系列公开数据，综合完成了对城乡居民基本医疗保险制度整合的一个初步评估。

1 城乡居民医保整合滞后的后果

影响各地城乡居民医保进程的主要因素包括：（1）城镇化水平，最早一批完成城乡居民基本医疗保险制度整合的地区如广东、浙江、江苏等，均实现了城乡一体化。（2）医疗服务市场的竞争水平，以及与之相伴随的基金压力差异。基金结余水平与当地医疗服务市场供方的竞争程度正相关，供方竞争越充分的地区（如洛阳和宿迁），医保基金的压力越小，医保制度整合的迫切度则越低。（3）各地财政自给能力差异。城居保和新农合筹资以财政投入为主，加之医疗服务中固有的信息不对称，导致了城乡居民基本医保的预算软约束问题。

新医改以来，公立医院垄断不仅未缓解反而趋于加重。图1展示了2008-2016年间公立医院市场份额不降反增的状况。这期间尽管公立医院机构数量持续下降，但是其市场份额稳步上升（如果纳入卫生院和公立社区卫生服务中心，公立医疗机构2016年的市场份额为84.2%）。图2表明，公立医院住院费用的高速增长是通过住院人次的高速增长来实现的，而百人住院人次的上升则是由公立医院的床位数增加来实现的。三级医院对患者和医保基金的虹吸现象日益突出，图3清晰地显示了三级医院规模和数量的扩张。

表1 各省份城乡居民医保整合情况

图1 2008-2016年公立医院数量与其市场份额变化趋势

公立医院尤其是三级医院规模和住院人次及费用的持续高速增长反映了行政和需方制衡力量双双缺失，需方制衡力量的弱势在全民医保体制下很大程度上就是医保制衡力量的缺失。在供方高度垄断的条件下，三保分设加之统筹层次过低，正是医保制衡力量缺失的主要原因：一个地级市常常只有一家综合性三甲医院，而医保经办方却分散为十多家以上（大部分地级市下辖区县超过五个）。分散的购买方（需方），垄断的卖方（供方），最终的费用自然由市场力量更强势的一方决定，这是基本的经济学原理。这也被中国医疗市场的现实所证实，表现在公立医院规模的过度扩张、过度住院人次的高速增长以及急剧上升的住院费用，和与之相伴随的新农合基金的普遍（隐形）赤字。近年来大幅度提高基本医疗保障水平，结果只能是放大了医疗服务供方的道德风险，在不断推高基本医疗保险财政补贴水平的同时，诱发医疗费用更高速增长，最终导致日益提高的医保筹资水平不仅没有降低反而加剧了城乡居民医疗负担。据国家统计局入户家计调查数据计算，2008年城镇、农村居民家庭医疗保健支出占其总消费支出的比重分别为7.2%、7.0%，2016年这两个数字分别上升到9.2%、7.1%。

图2 公立医院院均床位数与全国百人住院人次高度正相关

图3 2008-2016年三级医院数量、院均床位和住院人次变化趋势

由上可知，医保如果不能形成管控制衡医疗服务供方的合力，不断提高基本医保保障水平则会进一步诱发供方市场走向集中，进一步弱化医保的制衡能力。因此，必须尽快实现城乡居民基本医疗保险制度整合。同时，对于整合中医保管理权归属问题，应当实现基本医疗保障机构与医疗服务主管部门的分离，从制度设计上确保医疗保险预算的刚性。分离之后，虽然基本医疗保障机构的主管机关与医疗服务主管机构都是政府的组成部分，无法根除软预算约束问题，但至少可以缓解问题的严重程度。此外，打破垄断、促进供方市场竞争是医保控费的重要手段，基本医疗保障机构与医疗服务主管机构分离的另一个好处，就是助推供方市场竞争的尽快实现。

2 整合模式分析

本文以地市级为基本评估单位，对城乡居民医保整合模式进行总结分析，有如下共性：

2.1 管理与经办体制

从整合路径来看，因地而异。如表1和图4所示，主要有以下六种模式：整合归人社；整合归卫生；整合归其他部门，主要是归财政部门；制度整合，但仍然保持分别管理；整合，但管理方式由地方自己选择；未整合。这些路径各有利弊，取决于地方实际情况。总的来看，基于理顺医保——医疗分权制衡体系、整合和完善医保管理体制、减少冲击和不稳定、降低改革成本等考量，地方政府普遍偏好将城乡居民医保整合后并入社保部门。

发端于三明的三保合一成立医保办划归财政部门管理的做法，本是地方政府不愿意介入医保管理权争夺的不得已的过渡性措施。2017年底福建全省采取这一做法，亦不过是将这一过渡性措施临时扩展到全省。海南、甘肃和安徽模仿这一做法，似乎没有令人信服的理由。这一做法只会导致医保管理和经办体制更不顺畅，也增加了医保管理体制完善过程中的反复和折腾。目前，财政部已经明确表示不支持这种模式。

图4 全国各省整合模式的选择比较

图5 全国各省基金统筹模式比较

2.2 有关统筹层次

如表1和图5所示，整合地区在普遍选择市级统筹这一主流模式情况下，出现了七种不同的基金统筹模式。制度上进行市级统筹的地区，大部分仍然保留了基金分级管理体制，所谓市级统筹只是要求各县向市级医保机构缴纳风险调剂金，这实质上是维持了事实上的县级统筹。

2.3 筹资与待遇设计

在2016年中央方案出台之前，鉴于城居保和新农合的差异，各地在整合城乡医保时多以制度的平稳过渡作为核心目标。实际的整合制度设计往往把握三个原则：城乡居民医保报销范围一致、待遇项目统一；城乡居民医保待遇总体不降低；保持个人缴费不大幅增加，同时考虑财政负担能力。主要的制度整合模式可分为三类：一制一档、一制两档和一制多档，实行一档和非一档的比重相当。在2016年国务院文件出台后，大部分地区采用了中央方案的一档化设计，使用过渡期或者两档以上方案的城市较少。

2.4 部分地区的三保合一尝试

在部分城镇化水平较高、实现了城乡一体化的地区，已经开展了“三保合一”工作，即将城镇居民医保、新农合与城镇职工医保统一为一项基本医保制度。广东东莞、中山、佛山，浙江舟山，江苏常熟等是最早一批完成城乡居民基本医保制度整合的地区。这些地区一般是首先建立城镇职工医保，然后在国家试点推广新农合的背景下，建立新农合，但此后往往不再单独建立城镇居民医保，而是直接将其余无保险群体纳入原新农合建立城乡统一的居民基本医疗保险，并进一步推动与城镇职工医保整合实现“三保合一”。

2.5 具体实施效果初步评估

从部分城市城乡居民医保整合后的具体情况看，基于政策有意设计的结果，整合后城乡居民医疗保障待遇能得到有效保障。但是待遇释放以及市级统筹导致住院趋高倾向，进而导致住院人次增加非常明显，基金支出增加较快，基金穿底风险加大。这给医保经办工作增加了很大压力。从另一个角度讲，医保整合和提高统筹层次，放大了现行医疗体制高等级医院的虹吸弊端，如果不采取积极措施推动医疗服务体系改革，城乡居民医保整合和提高统筹层次带来的改革红利会很快被现行公立医院垄断体制吞噬掉。

3 政策建议

根据以上分析和评估，笔者提出如下政策建议：

3.1 尽快完成两保整合工作，积极开展三保合一探索，稳步提高全民医保的统筹层次

公立医院改革严重滞后，致使公立医院市场垄断地位不降反升，分割分散的医保体系根本没有能力制衡公立医院，全民医保的成果完全被增速更高的医疗费用吞噬。另一方面，城市化转型深化的过程中，大规模人口流动已经常态化，传统的按照户籍和居住地分设的医保筹资和管理体制越来越不适应这种格局。以上两因素叠加，已经使得两保整合乃至三保合一，同时提高统筹层次的任务日益紧迫，应该尽快达成共识，尽快完成两保整合工作，并积极开展三保合一探索，稳步提高全民医保的统筹层次。

需要注意的是，不管是两保整合、三保合一，还是提高统筹层次，如前所述，在现行政府分级管理体制和财政“分灶吃饭”管理体制下，均存在众所周知的制度障碍。“分级管理、分灶吃饭”体制是和我们这样一个幅员辽阔的大国相适应的体制，不会进行大的改变。但在这一体制下，各地经济发展水平的差异，与行政管理水平高度正相关的行政部门医保管理与经办能力的差异，自然和医保整合及提高统筹层次相冲突。特别是一些农村地区整合后待遇提高，而筹资方面不论是个人缴费还是财政补贴都很难显著提高，这给基金支付带来很大压力。在地区间筹资差距很大的情况下，强行整合同时提高统筹层次，必然导致“大锅饭”问题，不仅无助于医保基金的高效使用，还会加速医保资金的穿底。

这意味着必须转变理念，突破按照行政层级和行政区划整合医保和提高统筹层次的传统思维定式，探索模式创新。有两个思路值得考虑：

一是目前正在积极推进的异地就医结算平台，这是国务院部署的一项重要民生工程。尽管目前是将其作为一个具体的分支性工作来做，但是如果放开思路，这个工作很可能会成为一个彻底解决传统体制下医保整合困难、提高统筹层次困难的治标治本办法。这一平台天然具有全国统一平台、统一市场的特征，与银行系统、保险公司以及新兴的蚂蚁金服的全国性结算中心和清算中心网络的特征非常吻合，有可能一举解决市级统筹、经办及监管的行政区隔困境，还可以直接跨过省级统筹，同步实现三保合一下的全国统筹。建议可以与党的十九大提出的建立全国统一的社会保险公共服务平台的战略部署结合起来，将其从结算平台拓展到全国统一的筹资平台、监管平台、服务平台。

二是积极推进商保经办基本医保工作。主要基于如下三方面考虑：一是缓解城乡居民医保整合乃至推进三保合一过程中必然出现的人员编制和经费不足问题；二是缓解对医疗机构的监管压力；三是商保公司不受行政区划分割，有助于解决异地结算和异地监管问题；四是商保公司自由度大，可以进行社会医保无法进行的模式探索。

3.2 积极稳步推进医保管理和经办的“管办分开”

这是落实党的十九大提出的“打造共建共治共享的社会治理格局”的必然要求。从德国、日本以及中国台湾地区的成熟经验看，社会医保社会经办是大势所趋。由于中国大陆和台湾地区以及德国和日本存在着明显的发展路径差异、体制差异和发展阶段差异，不能也没必要照搬他们的“管办分开”，一种初步的构想是：经办机构转制为相对独立的事业单位法人，但依然是由社保部门管理的下属机构，经办机构核心管理层依然由社保部门按照现行模式任命，除此之外的全体员工走向职业化，建立独立的财务，实行“能进能出、能上能下”的用人制度和“多劳多得、优绩优酬”的薪酬制度。换言之，医保经办机构不再执行公务员及事业单位人事薪酬制度，但要求其财务必须向上级主管部门报备，需要一定程度的前置审批。具体的制度安排可以借鉴目前国有新闻出版部门的做法，主编和社长由主管部门任命，全体采编人员则实行市场化招聘和薪酬制度。

最后，在医保整合过程中，积极稳妥探索医保引领医疗资源优化配置、引领医患双方诊疗行为规范化的可行途径，积极推进传统疾病诊疗模式向健康促进的转型，在建立健康中国的过程中发挥引领作用。

[1]金维刚.城乡居民医保整合及其发展趋势[J].中国医疗保险,2016(03):35-38.

[2]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].中国医疗保险,2015(08):5-7.

[3].熊先军:整合城乡居民医保意在公平[J].中国医疗保险,2016(10):36.