阴道B超下子宫内膜分型及厚度与IVF-ET妊娠结局的关系探讨

徐安然 亓 红 郝天羽

济南军区总医院生殖医学中心(济南，250031)

随着辅助生殖技术的发展，越来越多的不孕症患者通过接受体外受精—胚胎移植(IVF-ET) 治疗达到了妊娠生子的目的[1-2]。胚胎着床是成功妊娠的关键，与胚泡的侵入能力及子宫内膜的容受性密切相关。尽管80%以上的患者均可获得优质的胚胎，但仍有接近半数的IVF-ET 妊娠失败，主要原因与子宫内膜容受性不佳密切相关，这也成为限制IVF-ET妊娠成功的原因之一。评价子宫内膜容受性的指标较多，如子宫内膜分型、子宫内膜厚度、内膜容量和生物活性等，其中子宫内膜分型及厚度是常用指标[3-4]。本研究对不孕患者子宫内膜厚度及类型与 IVF-ET 妊娠结局的关系进行探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年2月—2017 年3月在本院生殖医学中心接受IVF-ET 助孕的不孕症患者288例临床资料，年龄(31.5±2.9)岁(26～36岁)，不孕时间(4.6±1.5)年；不孕原因为单纯输卵管因素，女方激素检查正常，男方精液检查均正常。所有受试夫妻经均签署知情同意书，本课题经院伦理委员会同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄26～36岁；月经规则，子宫腔形态正常；脑、心、肺和肾功能正常；女性有正常性生活，未避孕<1年而未孕；配合治疗。排除标准：多囊卵巢综合征；子宫内膜异位症；存在宫腔结核、粘连及畸形等器质性病变；B 超监测宫腔内存在异常回声；近半年使用激素类药物；合并糖尿病、高血压及甲状腺功能亢进等内分泌疾病者；夫妻 IVF-ET 术前体格检查存在异常。

1.3 超促排卵、取卵和移植

所有受试者均接受长方案超促排卵。于 IVF-ET 前 1 个月经周期的黄体中期给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，0.1 mg/支，成都天台山制药有限公司)，月经周期d3检查，患者达到垂体降调节标准后开始每日肌注促卵泡激素(FSH，75U/支)和促性腺激素(HMG，75U/支)。阴道超声检查，当主导卵泡中有1个直径18 mm或3个17 mm或外周血雌二醇(E2) 1110 pmol/L/主导卵泡时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)10000 U， 34～36h经阴道超声显像引导下行卵泡穿刺术，行IVF。受精后d3，选择2枚卵裂期胚胎进行移植。黄体支持从取卵日开始。

1.4 子宫内膜分型及厚度检测

于取卵日，采用阿洛卡SSD-1000 型超声探头(频率7.5MHz) 测量子宫内膜分型与厚度。子宫内膜形态Gonen 分型标准分为3种类型：①A 型，典型三线型或多层子宫内膜，外层与中央为强回声线，外层与子宫腔中线间为低回声区；②B型，均一的中等强度回声，子宫腔强回声，中线断续不清；③C 型，均质强回声，无子宫中线回声。在清晰显示子宫内膜线基础上获取子宫真正最大纵切面，测量垂直于宫腔中线的子宫前后壁肌层与内膜交界面的最大距离。

1.5 妊娠判断

在胚胎移植后的d14，当HCG阳性(>5 IU/L)，提示为生化妊娠，给予黄体继续支持，3 周后阴道超声检查，宫腔内可见孕囊、卵黄囊、原始心管搏动，提示为临床妊娠。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 IVF-ET 不同妊娠结局对象一般情况比较

288例不孕患者接受IVF-ET治疗，妊娠168例(58.3%)。妊娠和非妊娠组的不孕时间、体质指数、卵子数、可利用胚胎数、Gn用量、Gn天数、不孕类型以及基础FSH、LH和E2水平比较无统计学差异(P>0.05)；妊娠组的年龄小于非妊娠组(P<0.05)。见表1。

表1 IVF-ET 不同妊娠结局对象一般情况比较

组别例数Gn天数不孕类型[n(%)] 原发性 继发性 FSH(U/L)LH(U/L)E2(pmol/L)妊娠组 16810.6±1.5105(62.5)63(37.5)8.5±4.25.3±3.0188.3±56.2未妊娠组12010.7±1.776(65.0)42(35.0)7.9±4.95.5±3.2187.5±57.3χ2/t0.527 0.063 1.114 0.542 0.118P0.599 0.802 0.267 0.589 0.906

2.2 IVF-ET 不同妊娠结局对象子宫内膜比较

与未妊娠组比，妊娠组子宫内膜A及B型的比例较多，子宫内膜厚度也较高(均P<0.05)，见表2。

表2 IVF-ET不同妊娠结局对象子宫内膜比较

3 讨论

IVF-ET目前是许多不孕患者实现孕育愿望的首选治疗方案。受许多因素影响，IVF-ET 妊娠成功率不高，目前认为子宫内膜容受性是导致不孕患者 IVF-ET 妊娠成功偏低的重要因素，子宫内膜容受性不足至少承担2/3的胚胎种植失败责任[5]。采用阴道超声检测子宫内膜的厚度及分型有助于评价子宫内膜的容受性。

行IVF-ET治疗时，取卵日时的子宫内膜厚度可一定程度反映内膜的功能状态，适当厚度是妊娠的必要条件，多数学者认为子宫内膜厚度可预测IVF-ET妊娠结局，当子宫内膜厚度低于某临界值时，妊娠几乎不发生，但内膜的厚度业内存在一定的争议[6-10]，如有研究认为内膜厚度<7mm，妊娠率迅速降低，具有较强的阴性预测价值，因此7mm是妊娠成功的必需厚度。类似的观点认为子宫内膜厚度为5～8mm是妊娠成功与否的临界范围，也有学者通过ROC曲线分析，当内膜厚度≥10 mm适合胚胎着床。当子宫内膜厚度较低时可影响胚胎种植[11]。为提高妊娠成功率，目前部分国内生殖中心为提高妊娠成功率，不提倡子宫内膜厚度<7mm的患者进入 IVF-ET周期。Gingold等[12]少数学者认为子宫内膜厚度和妊娠率无明显关系，子宫内膜形态对IVF-ET妊娠结局的影响较小。本文结果所示，妊娠组的子宫内膜厚度(10.5±1.2 mm)高于未妊娠组(6.7±1.4mm)，可为临床选择提供参考。

有研究显示[13-17]，子宫内膜超声A型时说明子宫内膜为接受胚胎着床做好充分准备，子宫内膜容受性与胚胎相适应，而C 型子宫内膜的腺体发育和胞饮突发育均滞后于A 型，胚胎着床率低于A型；B型则介于A和C型之间。本文结果显示，子宫内膜分型A、B和C型的妊娠成功率依次降低，与上述文献报道观点相符合。

综上所述，超声监测子宫内膜厚度和分型不仅可以评估子宫内膜的容受性，也有助于预测IVF-ET后的妊娠状况。因此可以作为IVF-ET过程评价患者情况的一项有效指标。但鉴于本研究资料的局限性，如样本量较少，且子宫内膜分型及厚度检测容易受检查者的主观影响，故有必要增加样本数继续观察，进一步统一指标测量标准，为IVF-ET的内膜准备提供更为详尽、有效的依据。