脉搏指示连续心排量监测左西孟旦在急性心肌梗死合并心源性休克老年患者中的应用

潘晓鸿 陈园园 方 强

(浙江大学附属第一医院ICU，浙江 杭州 310003)

急性心肌梗死(AMI)可引起心肌细胞水肿，功能受损，影响心肌收缩舒张功能，进而引起心源性休克(CS)发生〔1，2〕。AMI合并CS患者如不能得到早期有效治疗，预后极差。考虑到AMI患者急性期心肌缺血、交感神经张力增加，应用洋地黄类、拟交感胺类诸如多巴胺等传统正性肌力药物虽可增加心输出量(CO)，但也会明显增加心肌耗氧和交感神经活动，有诱发心脏破裂、心律失常等并发症的风险〔3〕。左西孟旦作为一种新型钙离子增敏剂，具有一定的正性肌力作用，目前认为对心力衰竭(HF)患者应用有益，且治疗中对心率、心肌耗氧影响不显著，在一定程度上弥补了传统正性肌力药物的不足〔4,5〕。既往认为Swan-Ganz导管是监测血流动力学的金标准，但近年来脉搏指示连续心排量监测(PICCO)技术因其具有微创、操作简单、放置时间长、并发症少等优点，已越来越广泛应用于临床〔6〕。PICCO除可监测患者CO外，还可动态监测全身血管阻力(SVR)、 全心舒张末容积(GEDV)、血管外肺水(EVLW)等参数，除可更加全面地反映患者血流动力学状态，还可指导治疗〔7〕。本研究探讨PICCO监测左西孟旦在AMI合并CS患者中应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月至2017年1月浙江大学附属第一医院心内科重症加强护理病房(CCU)80例合并CS的AMI(Killip Ⅳ级)患者，男46例，女34例,年龄67～86岁，平均(71.48±13.86)岁。本研究得到浙江大学附属第一医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。随机分为左西孟旦组和对照组各40例。患者转入CCU前均行急性介入血管再通手术，并应用主动脉内球囊反搏(IABP)及多巴胺升压维持治疗。患者入CCU后行连续心电监测、血氧饱和度监测，并行积极抗凝、营养心肌、抗血小板、池汀类药物治疗。左西孟旦组在上述治疗基础上，给予左西孟旦注射液(悦文，齐鲁制药有限公司;首剂12 μg/kg负荷量，静注时间>10 min，再按0.1 μg·kg-1·min-1静脉泵入1 h，此后按0.2 μg·kg-1·min-1静脉泵入直至24 h);对照组给予5%葡萄糖注射液，静滴速度与左西孟旦相同。如患者治疗中出现血压下降，调整多巴胺剂量，如仍不能得到纠正可考虑再加用其他正性肌力药物。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合AMI诊断标准且Killip Ⅳ级，有典型心绞痛且持续30 min以上，伴心电图导联相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.1 mV，肌钙蛋白(Tn)T、肌酸激酶(CK)及CK-同工酶(MB)升高2倍以上；②接受IABP治疗；③急诊经皮冠状动脉介入(PCI)开通栓塞血管；④多巴胺维持收缩压>90 mmHg；⑤有神志模糊、皮肤湿冷、肺水肿、少尿等CS表现。排除标准：①AMI合并机械通气并发症；②AMI合并室速、室颤等恶性心律失常；③合并严重瓣膜狭窄；④合并大出血；⑤合并肝肾衰竭及其他严重全身性疾病。

1.3PICCO指标监测 患者入CCU后于用药前、用药12、24 h、3、7 d时应用PICCO plus监测仪(德国Pulsion公司)监测。于监测前征得家属同意并签署知情同意书后，行锁骨下静脉和股动脉置管。每次监测前先行中心静脉压(CVP)及有创动脉压(IBP)校准，将15 ml冰盐水于右锁骨下静脉导管上温度探头(PV4046)远端弹丸式快速注入(5 s内注射完毕)，以经肺热稀释法连续监测CO 3次，取平均值，机器自动计算得出心指数(CI)、舒张末期容积(GEDV)、全心射血分数(GEF)、EVLWI、毛细血管通透性指数(PVPI)；以经脉搏轮廓分析法得到每搏量(SV)、SV变异(V)、有创动脉压(IBP)、心率(HR)、脉搏指示连续心排量(PCCO)、左心室收缩指数(dPmax)、脉压变异(PPV)和SVR。PICCO监测前1 min暂停IABP。以30 d病死界定为事件终点。

1.4观察指标 详细记录患者年龄、性别、体重、基础疾病、发病时间、休克时间、治疗后IABP应用时间、CCU平均住院日、AMI相关并发症等临床资料；肝肾功、电解质、血糖等生化指标及PICCO血流动力学指标；门诊复查或电话随访患者1个月内全因死亡人数。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1治疗前一般临床资料及治疗后生化指标比较 治疗前，左西孟旦组与对照组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，治疗后左西孟旦组电解质、血糖(Glu)、血清肌酐(Scr)表达差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前一般临床资料及治疗后生化指标比较

2.2两组PICCO监测参数比较 与对照组比较，用药后左西孟旦组CI、SV指数(SVI)、心功能指数(CFI)和GEF明显升高(P<0.05)，用药12、24 h、3 d SVR指数(I)显著降低(P<0.05)，但7 d差异无统计学意义。血管外肺水指数(ELWI)、全心舒张末容积指数(GEDI)和胸腔内血容积指数(ITBI)有下降趋势，与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组疗效及并发症比较 与对照组比较，左西孟旦组IABP应用时间、CCU住院日及因血流动力学恶化而增加正性肌力药物的患者明显减少(P<0.05)；两组30 d内死亡率及AMI相关并发症差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组PICCO监测参数比较

与对照组比较：1)P<0.05；与用药前比较：2)P<0.05

表3 两组疗效、预后及并发症比较

2.4左西孟旦组治疗安全性 与治疗前比较，左西孟旦组用药后24 h谷丙转氨酶(ALT)和Scr略有升高，血压、谷草转氨酶(AST)略有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 左西孟旦组肝肾功及血压比较

3 讨 论

目前认为，AMI发生CS的首要治疗是改善心脏泵血功能，迅速恢复冠状动脉及外周组织灌注〔8〕。作为一种具有正性肌力作用的钙离子增敏剂，已有动物研究证实,将左西孟旦应用于AMI时，对心率、心肌耗氧无明显影响，还可减少梗死心肌范围〔9，10〕。与多巴胺相比，左西孟旦可显著增加HF患者的CO〔11〕；应用左西孟旦的感染性休克患者组织灌注及CO高于多巴胺〔12〕。此外，左西孟旦还可显著改善心肌舒张功能、扩张周围血管〔13〕。

本研究提示左西孟旦可显著改善AMI合并CS患者的近期心脏功能，究其原因可能与其扩张冠状动脉，减轻心肌缺血；抑制钙离子通道激活，预防钙超载引起的心肌细胞损伤；通过ATP敏感钾离子通道产生扩血管作用，降低心脏后负荷，减少心脏做功，缓解心肌缺氧及损伤有关〔14〕。本研究提示左西孟旦可降低后负荷，其扩血管作用多持续1～3 d。GEDI和ITBI较CVP和PAWP反映心脏前负荷更敏感，且ITBI与EVLW密切相关〔15〕。容量管理是重症患者救治中的重要环节，借助PICCO早期评估血流动力学状态，并直观进行精细容量管理,对指导重症CS的AMI患者临床救治具有重要的临床意义。本研究提示应用左西孟旦可更助于早期改善AMI合并CS患者的血流动力学状态及心功能。应用左西孟旦早期可发生可逆性的肝肾功能损伤及血压轻微下降。考虑到纳入患者已行IABP且应用多巴胺，具有机械辅助及升压保障，提示在辅助升压基础上应用左西孟旦是相对安全的。

本研究虽为单中心前瞻性研究,仍有一定局限性。首先，纳入样本量仍相对较少；其次，纳入病例随访时间短,研究数据只能表现部分特征，未来将会设计更为严谨的多中心、大样本前瞻性研究。

综上，PICCO可实时、有效、准确地监测合并CS的AMI患者血流动力学状态；应用左西孟旦有助于早期改善患者的血流动力学紊乱和心脏功能，减少CCU住院时间及IABP使用时间；左西孟旦对肝肾功能损伤及血压影响较轻，应用相对安全。

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