浅谈医保支付方式的改革

杜红

【摘 要】医疗保险支付方式改革是规范医疗服务提供方行为、控制成本、提高效率的重要手段，也是进一步推广深化医药卫生体制改革的重要举措。2009年新医改以来，中央和地方政府愈加重视医保支付方式改革的作用，各地医保部门也积极开展改革试点。文章通过梳理针对我国各地按人头付费、按病种付费以及总额预付试点改革的国内外相关研究，对试点经验以及成效进行评述，并提出相应的政策建议。

【关键词】医疗保险；支付方式；支付方式改革

一、支付方式改革的背景和方式

在国际上广为应用的几大类医疗保险支付方式包括：按项目付费、总额预付、按病种付费、按人头付费和按业绩付费。目前，在我国医疗保险支付体系中，按项目付费依旧是主流形式，按项目付费的支付方式最为简便，但也被公认为是引发我国医疗费用支出上涨、效率低下的原因之一。从1980年至今，我国医疗费用支出一直保持着较高的增长率，这期间卫生总费用的平均增长率高达14.75%[3]。在这一支付架构下，医院存在内在激励通过多开高价检查和药品、延长住院时间等方式谋取更多收入，这一自觉行为选择导致了过度医疗、资源浪费和患者满意度降低等种种问题[4]。按人头付费的优点在于可以有效控制医疗费用，而缺点在于如果医疗市场缺乏竞争，则医生的服务积极性不足进而可能减少服务并影响服务质量。按病种付费的主要优点在于能够合理控制成本，从而缓解过度医疗，而其缺点是执行复杂，需要丰富的数据支持，而且可能引发医疗机构虚报病种。总额预付的执行成本低，还能有效控制医疗成本，而其缺点在于难以保证医疗质量，并可能导致医疗机构拒收病人。因此，在实践中需要结合医疗服务的特点有针对性地使用合理的支付方式，并辅以其他方面的改革和监督措施。

二、我国医疗保险支付改革

（一）按人头付费

在实践中，根据风险分担方式和人头费的计算基础的不同，按人头付费具体可以采取3类不同的方式。第一种方法是单纯地按照人头付费，在这一方式下支出风险完全由医院承担。第二种方法是将按人头付费与总额预付相结合，并辅以风险走廊。换言之政府按照人头费的方式计算出总额预付的额度，而当支付期间结束的时候，一旦实际费用超过了风险走廊的浮动范围，政府和医疗服务提供方以约定比例和方式分享额外收益或分担损失。第三种方式与第二种方式基本类似，但在计算总额预付额度的时候采用更加合理的方式估算每位参保人的人头费，即依据参保人的年龄、性别、既存疾病等信息对人头费进行风险调整，以估计出更加符合实际的总额预付额度，在风险共担的基礎上减小医疗服务提供方发生亏损的可能。我们发现，按人头付费的改革并未显著降低总医疗费用，这与改革的初衷有所出入。两方面的因素可以在一定程度上解释这一发现。首先，医院和医生需要时间理解政策并相应调整自己的行为，因此改革的成效可能需要在更长的时期内才能显现。其次，各地改革很多是针对单一项目的（如新农合或者城居保），因此医院只有跟特定项目参保人员相关的服务才会受到支付方式改革的影响。如果实施综合性的全面改革，则评估效果可能会更加显著。

（二）按病种付费

按病种付费实施相对复杂，试点起步也普遍较晚。因此针对改革成效较为严谨的实证分析仍相对罕见。其中，小医院和专科医院的费用控制比较完善，而大医院由于药品档次高、检查、手术费用高等原因超支比较普遍。今年我市把按病种付费作为重点推广，结果如何有待考证。

（三）总额预付

总额预付试点的相关研究发现改革有效地降低了医疗费用、患者自付费用、高价药品和检查使用的增长率，但可能造成推诿病人的后果，需要通过配套改革措施加以纠正。一些发达国家采用风险调整方式对支付金额进行调整，以减少推诿病人的现象。医保基金对每家医院分别计算上一年度对应月份所支付的费用，以此为依据在当月预付90%，并承诺如果医院通过年终业绩考核则补发剩余10%的费用。如果医疗费用超过了总额预算，医院需分担部分损失。

三、讨论

（一）支付改革经验

首先，针对国外支付方式改革的研究发现，从按项目付费完全转换为预付制虽然可以控制费用，但可能会带来一系列其他问题，比如医疗服务质量下滑、拒收推诿重病患者等，在针对我国改革的研究中也发现了类似结论。一些研究发现试点后医院接诊量或医疗费用的急剧下降，出现医疗机构拒收病人、推诿重病患者，或提高转诊到上级医院的比例，这些做法损害了参保人员的正当利益。其次，在预付制改革中结合按业绩付费有利于纠正以上问题，但改革中需要谨慎选择合理、可行的业绩度量指标。第三，为了促进改革顺利推行，需要充分考虑改革的相应配套措施。

（二）改革路径选择的政策建议

我们发现不同支付方式适用于不同类型的医疗服务，并各有其特点与局限性，这也是《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中提出完善复合型付费方式的依据。在条件成熟的时候，有必要在多个医保项目中全面推行综合支付方式改革。目前针对单一医保项目的改革对供方的激励作用可能不足，还有可能促使医院通过提高其他项目参保人（或者未参保人员）的收费标准，以弥补改革项目中的亏损，造成医疗服务价格扭曲和不公。全面改革将充分发挥支付方式控费的成效，并杜绝医院对不同项目患者的歧视对待。总而言之，医疗卫生体制改革是一项综合性的改革，支付方式改革也不例外。预付制对控制医疗费用增长能够起到一定效果，但为了全面实现医疗卫生改革目标，需要重视适度监管，并辅助按业绩支付等其他支付方式，以兼顾供方医疗服务的质量把控.

【参考文献】

[1]中国卫生经济2017第4期。

[2]国务院办公厅关于进一步深化基本医疗方式改革的指导意见（国发办55号文）。endprint