垂体后叶素治疗后渗透性脱髓鞘综合征医疗损害鉴定1例

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 简要案情

付某，男，33岁，因“咯血2d”于2013年7月26日到某医院就诊，诊断为肺结核，予垂体后叶素治疗，8月4日付某昏迷至今。为明确经治医院在对付某的诊疗行为中是否存在过错，若有过错，与付某的不良后果间是否存在因果关系及参与程度如何，当地法院委托本院对该案进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

付某2d前无明显诱因出现咯血，量约100mL/d，于2013年7月26日入院。胸部CT示：双肺散在大量片状高密度影及云絮样密度影，边界不清，密度不均。当天咯血60mL，入院时查血钠142mmol/L，血钾3.5 mmol/L，血氯106 mmol/L，医方予垂体后叶素6 U静脉推注一次，后予48U持续微量泵入。

其后每天给予2～3次垂体后叶素36～48U持续微量泵入。7月27日咯血止。7月28日出现稀便6～8次，腹部不适伴恶心等。此后胃肠道症状加重，血钠降低（血钠104～116 mmol/L），医方连续予补钠。8月1日患者感胸闷、气促、呼吸困难、头晕、乏力、恶心、呕吐，血钠104mmol/L，当日予垂体后叶素36U微量泵入后停用。8月2日患者感头晕不适、精神萎靡、胡言乱语，颈部抵抗感，下午加剧，并出现多语、躁动，查血钠137mmol/L、血钾2.8mmol/L、血氯103mmol/L，予地塞米松、甘露醇静脉滴注。8月3日，患者出现意识模糊伴谵妄，仍有颈部抵抗感、胡言乱语，查脑部MRI未见异常，两次复查电解质结果同8月2日，治疗仍予地塞米松、甘露醇静脉滴注。8月4日，患者意识障碍达深昏迷，脑膜刺激征阳性，查血钠123 mmol/L、血钾4.1mmol/L。

8月12日头部MRI示：双侧额颞顶枕叶脑回肿胀，豆状核、尾状核形态稍显增大，T2WI序列信号增高，FLAIR序列呈稍高信号，DWI序列呈稍高信号，以双侧基底节核团及颞枕叶交界区脑回明显，幕上脑沟变浅。增强扫描颅内未见异常强化征象，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）未见异常。

8月15日转上级医院，诊断为急性渗透性脱髓鞘综合征、继发性肺结核并肺出血、继发性癫痫、肺部感染等。查体：睁眼昏迷，去大脑皮层状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，口角不歪，双肺呼吸音尚可，可闻及少许痰鸣音，心律齐，四肢可自发活动。

1.3 法医学鉴定

于2016年10月对该案进行法医学鉴定（书证审查）。家属陈述被鉴定人于2013年8月以来一直处于睁眼昏迷、去大脑皮层状态。

阅2013年7月27日胸部CT片示：右上中肺叶及左上肺叶斑片状、颗粒状高密度影，部分病灶已融合，左上肺病灶内显示细颗粒状钙化影。

阅2013年8月12日头部MRI片示：双侧额颞顶枕叶大脑皮质、基底节核团信号异常，T2WI、FLAIR序列呈高信号（图1）。

图1 2013年8月12日头部MRI片

阅2016年9月8日头部MRI片示：脱髓鞘综合征后改变，脑萎缩，脑室系统明显扩大，脑沟裂池增宽（图2）。

图2 2016年9月8日头部MRI片

1.4 鉴定意见

经治医院对付某的医疗行为存在过错，该过错与付某脱髓鞘病变及昏迷的不良后果之间存在直接因果关系。

2 讨 论

2.1 垂体后叶素的使用过错

垂体后叶素内含催产素与加压素（又称抗利尿激素），后者可直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用，使肺小动脉收缩、肺内血流量减少、肺循环压力降低、血栓形成而达到止血的效果，对咯血疗效显著，对于大咯血的患者首先考虑使用，可用于无高血压、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者[1-2]。

垂体后叶素治疗咯血的同时有一系列的不良反应。体内抗利尿激素异常增多可导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现。垂体后叶素通过增加肾远曲小管和集合管对水的重吸收，发挥抗利尿作用[3]。一般垂体后叶素用量越大、时间越长，越易发生稀释性低钠血症，且程度也越严重[4]。

临床应用垂体后叶素通常以5～10 U溶于20～40mL葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射，然后将10～20U溶于250～500 mL液体中，以0.1 U/kg·h-1的速度静脉滴注维持，持续静脉给药至咯血停止1～2d后停用[5]。

本例中经治医院首先应用垂体后叶素6 U静脉推注，后微量泵持续滴入，从2013年7月26日至7月28日应用垂体后叶素量已达294U，7月28日患者稀便6～8次/d，即出现胃肠道反应，后胃肠道反应进一步加重。该临床表现已是低钠血症的特点，但医方未重视，亦未查血电解质。至7月29日查血钠116mmol/L，已出现严重低钠血症，同时消化道症状加重并出现精神症状。7月27～29日已无咯血，但经治医院未及时停止使用垂体后叶素，全程累计给予垂体后叶素总量高达546U。

经治医院对被鉴定人应用垂体后叶素用量过大；在咯血停止后未及时停用垂体后叶素；在出现消化道症状进而出现精神神经症状等低钠血症的不良反应时，未引起重视；应用垂体后叶素过程中对电解质的监测不够严密，未及时发现血钠的变化；在发现低钠血症后，未分析引起低钠血症的原因。以上表明经治医院对垂体后叶素的使用方法及不良反应认识不足，存在过错。

2.2 低钠血症的治疗过错

当血钠浓度＜125 mmol/L时为重度低钠血症，患者往往症状明显且严重。严重低钠血症的治疗原则首先是尽可能终止引起低钠血症的原因；补钠时在第1个24h血钠浓度升高不超过10mmol/L，随后每24h血钠浓度升高＜8mmol/L，直到血钠浓度达到130mmol/L[6]。快速纠正低钠对脑的损害比低钠血症本身更大，如果血钠纠正幅度过快、过大，可导致神经渗透性脱髓鞘[4，7]。

本案中，经治医院在发现低钠血症后予补钠补钾，由于对引起低钠血症的原因认识不清，仍在静脉滴注垂体后叶素，尽管进行着补钠治疗但血钠浓度仍进行性降低，7月29日116 mmol/L到8月1日降为104mmol/L，8月1日停用垂体后叶素而补钠措施不变的情形下，至8月2日血钠浓度猛升至137mmol/L，即产生了在严重低钠血症持续数天的情况下血钠浓度在24h内由104mmol/L快速升高到137mmol/L，违反了关于严重低钠血症的治疗原则，存在过错。

2.3 渗透性脱髓鞘综合征的病理机制

渗透性脱髓鞘综合征表现为脑桥中央髓鞘溶解症或（和）脑桥外髓鞘溶解症[8]。渗透性脱髓鞘综合征由于临床表现与影像学表现不同步，易误诊、漏诊。在急性低钠血症时细胞水肿，钠、钾、氯等无机离子从脑细胞内转移到细胞外间隙减轻水肿，当渗透压恢复时，这些无机离子便迅速再转移至细胞内。而在慢性低钠血症时，不仅有无机离子的缺失，同时丙氨酸、谷氨酸、牛磺酸、甘氨酸及肌醇等有机物也发生了改变，在快速纠正低钠血症时细胞内电解质很快恢复正常，但丢失的有机物却无法很快纠正（一般需5～7 d），导致细胞受损和髓鞘脱失。与此同时，血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管性水肿，进一步加重了神经髓鞘的损害[9-10]。

脑桥对血管源性水肿特别敏感，而尾状核和壳核由于其特殊的解剖结构，不仅有大量神经细胞聚集，而且有大量的神经纤维穿插其间。同时该区域神经核团中血管分布非常丰富，极易在渗透压剧烈变化时引起血管源性水肿，而这些神经纤维正是脱髓鞘的解剖基础，因此，其成为髓鞘溶解症的好发部位[10]。

本案中，2013年8月2日付某在血钠浓度由104mmol/L快速回升至137mmol/L的同时，出现头晕不适、精神萎靡、胡言乱语、颈部抵抗感等神经系统症状和体征，此后神经系统症状和体征逐渐加重，直至昏迷。结合之后8月12日影像学资料显示的双侧额颞顶枕叶大脑皮质、基底节核团信号异常，该影像学特点具有脑桥外髓鞘溶解症的特点。2016年9月8日MRI片显示脑室系统明显扩大，脑沟裂池增宽，脑萎缩改变。被鉴定人脑部产生了不可逆性严重损害。被鉴定人付某的上述临床表现及变化发展过程，可用应用大剂量垂体后叶素致低钠血症、血钠快速回升致渗透性脱髓鞘综合征的病变特点解释。应用垂体后叶素一旦发生严重的低钠血症，则治疗难度大，需在严密监测血钠浓度的情况下不断调整治疗方案，且往往很难达到预期的效果，本例经治医院对垂体后叶素的不良反应认识不足，故与付某脱髓鞘病变及昏迷的不良后果之间存在直接因果关系。