医疗服务价格动态调整机制研究

陈万春 徐显凤 刘清芝 侯仲茹 李想 王文君

摘 要：当前，医疗服务价格受体制机制影响，价格严重背离成本与价值，导致医疗服务市场价值取向混乱，各方利益不能均衡调整。通过课题研究，借鉴国内外经验，确定科学合理的定价原则与方法，确定符合行业特点与医学专业实际、灵活机动，各部门均能接受的医疗服务价格动态调整机制与配套政策建议。

关键词：医疗服务;价格;动态调整;机制

中图分类号：R-01 文献标识码：A 文章编号：1009 — 2234（2018）09 — 0104 — 04

一、医疗服务价格动态调整的涵义与政策

（一）医疗服务价格动态调整机制。就是探索建立与医疗服务成本、财政补助政策、价格指数、医疗服务需求量、患者支付能力等医疗服务价格影响因素变动相适应的医疗服务价格动态调整制度与办法。价格变动的影响因素既有技术、风险、成本等内环境影响因素，也有财政补助政策、地区物价指数、患者支付能力、服务需求量等外环境影响因素。同时还要考虑医保、医药、医疗服务的联动机制。机制的建立既要考虑调价的技術问题，更要考虑调价的体制问题。目前是在不增加患者和社会负担的情况下进行的结构性调整。

（二）相关政策依据。2012年国家下发了《全国医疗服务价格项目规范》，考虑了使用“基于资源消耗的相对值”的方式表述“医疗服务价格项目”中的医务人员“技术劳务和风险造成的资源消耗”，并以此作为医疗服务价格项目的价格因素之一。《发改价格〔2016〕1431号关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》指导思想。提出“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”。积极稳妥，合理调整，三医相关政策衔接联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制，逐步缩小政府定价范围。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。

二、国内外医疗服务价格定价办法及调整机制

（一）国外研究进展。美国按诊断相关分类预付制或按病种预付制，病种的轻重程度及有无并发症等。支付标准以全国医院对该类疾病治疗的平均成本为依据。它总括了入院管理费用、检查费用和给药费用。日本全国统一价，两年调整一次，医疗服务总量不变，确定医疗费用总体调整幅度，日本的医疗总费用中有四分之一来自政府拨款。英国的RPI-X模型，（RPI代表通货彭胀率，X为监管者规定的一段时间内生产效率增长百分比。）美国采取的最高限价模型与英国略有不同，公式为Pi+1=P1×（1+RPI-X），（P为公共事业价格指数，其余与上同）〔1〕

（二）国内研究进展。1、医疗服务价格定价的成本因素有了较大调整，更加趋于科学合理。市场机制的作用明显，更需要价格杠杆的调整。价格项目的“技术难度”和”风险程度”是医疗服务价格项目定价的重要因素，他们与“项目消耗的人力与时间”、“项目操作所需的物质消耗”以及“医疗机构的管理成本”共同构成了价格项目定价的基本要素〔2〕。在“定价的技术难度和风险程度赋值的过程及步骤”方面。专业内赋值。采用专家打分方法对48个临床专业的价格项目技术难度和风险程度分别赋值;系统范围划分。根据各专业特点，分设外科系统、内科系统和医技系统3个系统。进行系统内若干专业技术难度及风险程度的赋值平衡，在本系统内完成1-100分的赋值平衡工作〔3〕。现行医疗服务价格成本补偿失衡的原因与对策。一是“以药养医”政策是成本补偿结构失衡的制度原因;二是现有医院成本核算体系导致医疗服务收费定价基础缺失;三是特殊医用材料价格管理办法未能有效管控无耗成本;建立合理的政府卫生财政投入机制;妥善处理医疗服务价格经济补偿与杠杆调控职能之间的关系。积极探索医院项目成本和病种成本核算新途径〔4〕。建立跟踪社会平均成本水平、GDP增长速度、物价上涨水平和人均可支配收入增长水平等因素变动的医疗服务价格动态调整机制〔5〕。定价模型的确定：基于对各变量及其作用的分析，本研究病种定价的思路是，以病种社会平均成本为基础，用技术难度和风险程度作横向调整，用消费物价指数作纵向调整。定价模型过程如下，将病种社会平均成本拆分为人力成本和辅助成本，Ci=Hi+Si（i为需定价的病种代码，C为病种社会平均总成本，H为病种人力成本，S为病种辅助成本。〔6〕

三、我国现行医疗服务价格体制存在的问题

（一）医疗服务定价原则与办法缺乏顶层设计。中国地域辽阔，经济发展水平差距大，财政补助政策差异更大，各地区医疗服务价格定价办法有多种，国家卫生、发改、财政等部门虽然出台了《医疗服务价格规范》，但没有统一的定价原则，定价办法。没有调价的程序、调价的依据、调价的范围、调价的幅度、调价的方法规制。从专家发表的研究资料中披露了多种定价方法，已经为政府主管部门制定价格定价原则和办法提供了思路。

（二）医疗服务价格定价权限各省高度集中。定价权高度集中，全国各省的医疗服务定价权都在省一级，各省所属地市的经济发展水平不同、财政级次及补助比例不同、设备的档次不同，使用频次不同，各地群众的支付能力不同、医保的支付标准不同，用统一标准定价，各地的适应差异较大。医疗服务价格扭曲导致了医疗服务行为的偏移，医疗服务市场的价值取向出现问题，导致医疗市场混乱。所以，适应新的卫生体制改革需要，价格必须及时调整，才能保证医疗服务成本的补偿机制健全，医疗服务行为的偏移得到纠正;

（三）医疗服务价格调整依据缺乏与时俱进。医疗服务价格调整的依据是成本因素。用医疗服务成本的构成状况和相关人员、材料、设备等的物价指数，对医疗服务的成本进行预测，并结合医疗服务项目当量点及医院提供的技术效率对医院服务项目成本进行预测，为医疗服务项目价格调整提供依据〔7〕。医疗服务项目收费标准的调整滞后于实际成本的变化，部分项目收费标准过低，不能体现实际消耗。当前，由于定价依据的成本构成不真实，导致医疗服务价格的扭曲，特别是医疗服务成本中的劳务技术成本、风险成本、管理成本不能得到真实的体现，导致医疗服务价格扭曲。由于医疗服务价格的制定原则、办法、审批权限等问题，医疗服务价格几年调整一次，但成本变化很快，有升有降价，导致价格严重背离成本;

（四）医疗服务价格调整政策与联动机制存在问题。1.政策上问题：医疗服务是公益性行为，医疗服务价格是一定福利的公益性价格。过去，医疗服务以公立医院为主，定价主要参考较大公立医疗服务机构成本因素，与医疗机构级别和服务专家层次挂钩项目较少。制定价格时虽然以医疗服务成本变动为主，但受公益性，地区物价总水平，患者的支付能力影响，成本只是个参考。医疗服务价格没有与医疗服务项目成本、财政补助比例、药品差价影响比例之间确定模型与精准测算。价格更没有考虑医务人员技术含量、项目风险、医院管理水平等因素。2.联动上问题：医疗服务价格调整缺乏联动机制。卫生部门是实施技术管理的部门，应该专心研究提供技术服务。而现实是却要研究价格调整，而价格管理部门物价部门、项目经济补偿平衡部门财政部门、费用的支付医保部门都对价格的调整采取回避的态度。导致医疗服务价格调整十分困难。

四、医疗服务价格动态调整路径与办法

（一）强化部门协调，发挥联动机制。医疗服务价格的调整首先要建立部门间协调機制和第三方参与机制。由定价权力所属区域的价格、卫生、医保、财政主管部门，按照省级统一的项目及价格政策规定，结合当地财政补助情况制定实施方案，报同级政府批准后执行，并抄送省价格、卫生、医保、财政主管部门。明确分工，密切配合。物价部门牵头测算，卫生、财政、医保部门配合;卫生部门制定规范医疗机构诊疗行为和控费措施，优化收支结构;医保部门及时调整医保支付政策，发挥基金对医疗服务行为调控、引导与监督作用;财政部门落实政府对公立医疗机构各项投入政策，发挥财政对医疗服务成本补偿与服务价格的杠杆作用;价格部门要会同相关部门加大监督检查力度，从严查处违法行为。调价整个环节在测算成本、价格监督执行过程都应聘请第三方机构参与，以保证公平公正和增强社会信誉度。

（二）把握调价时机，确定调价依据。调价的依据。（1）医疗服务成本变动达到10%以上时启动调价程序;（2）从上次定价截止目前，CPI累计上升8-10%时应该启动调价程序;（3）财政补助方式、标准发生变化时应该调整;（4）技术难度和风险系数增加时应该调价;（5）国家政策影响医疗机构收入或支出结构发生变化时应该调整。如医药分开核算，取消药品及卫生材料加成时。（6）医疗服务价格调整受群众支付能力、医保支付能力、社会价格水平控制等方面影响。应选择适当的时机与方式进行。选择恰当的执行时间。

（三）遵循统一规制，确定调价范围。1.遵循规制原则。医疗服务项目技术规范，项目名称和服务内容与国家规定相统一。避免同一项目各地名称不统一，技术标准、项目服务内容不一致，一个项目以多种名称定价或技术内容交叉导致项目混乱。2.确定调价范围。总量控制、结构调整。总量控制主要是从医疗服务项目整体把握好，费用总额，费用结构。结构调整就是该增的增、该减的减，该升的升、该降得降，升降幅度受总额控制。调价范围主要是三个方面。一是新增的医疗项目。及时调整新增医疗服务项目，特别是创新与使用适宜技术相结合项目;二是需要调高收费标准的项目。体现医务人员技术劳务价值的诊查费、护理费、手术费、治疗费、床位费、中医及民族医诊疗费、有创活检及探查费;高风险的医疗服务项目。如高精尖和复杂的技术项目，精神病人、传染病人高风险的诊疗和护理项目。政策引导和保护的项目，如儿科诊疗服务，中医服务，康复服务等。三是需要调低收费标准的项目。取消药品或卫生材料的加成，降低检验和大型设备检查治疗价格，科技含量降低或成本消耗明显减少的项目。

（四）成本的确定与定价方法的选择。1.适应医疗服务成本变化过程。体现医疗服务成本由传统向现代转变：由传统的人力、物力和管理成本向现代的人力、物力、管理、技术和风险成本组合转变。医疗服务项目的“技术难度”和”风险程度”成为项目定价的基本因素，扭转医疗服务价格与实际价值的扭曲，以利于形成新的补偿机制和分配机制，充分调动医务人员积极性，促进公立医院回归公益性。医疗服务病种费用中体现技术复杂程度、风险系数及相应人员经费所占的比值要逐步调整到4成至5成，药品、卫生材料、固定资产折旧、低值易耗品、水、电等物质资源消耗占比及实际控制要降到6成至5成，长远来看还要降到5成以下。理顺医疗服务价格中成本的比值，降低物资消耗占比，提高技术含量占比。在现实执行中，努力降低物化消耗，逐步形成降低卫生服务成本，提高医护人员待遇，形成良性循环局面。2.选择适宜的定价方法。医疗服务的定价历来都是以项目为基础，首先对服务项目进行定价，随着信息化程度和成本归集技术手段的提高，以及医保结算支付方式的改变，逐渐过渡到病种和病例组合定价。关于医疗服务项目成本的测算方法，文献研究的很多，其中提到采用成本定价、价值定价和参考定价三种方法。公立医疗卫生机构应以成本定价为主。运用当量法计算医疗服务项目成本有三种：综合成本当量系数法、分项成本当量系数法、作业成本法基础上的当量成本法。不同的方法应用于不同的类型科室，使本方法体系更加科学合理，计算结果更加准确。以卫生部规定的医疗服务项目当量点为依据，根据当地实际情况做适当调整。医疗服务的项目成本由三方面决定：直接成本科室的成本，由其产出的医疗服务项目及服务例数，医疗服务的当量点。根据医院信息统计计算项目当量点数，再用医院总成本与总当量点数得到每家医院1个当量点的价值，通过服务量加权平均得到全市平均当量点的价值，不同级别医院当量点的价值，结合技术效率分析，考虑到效率的损失，来确定一定当量的价值，作为计算医疗服务项目定价的当量点价值，以此计算医疗服务项目定价成本。可探索测算医疗服务项目标化价值（总点数）、工作点数、成本点数数据库，明确各项目价值构成。通过转换系数将医保和医疗服务价格点数进行挂钩，实现总额控制目标〔8〕 “取消药品加成后的医疗服务项目定价模型的重建”。根据医疗服务项目定价模型（1）扩展为（2）

P=（1+b）×〔P1+P2+P3+P4〕.....（1）

P=a（1+b）（1+c）（1+n）（1-d/（1-d））×〔EijFijP1+P2+P3+P4+P5〕..（2）

P代表医疗服务项目价格，P1代表单位医疗服务项目的标准人力成本，P2代表单位医疗服务项目消耗的标准不可直接收费直接材料成本，P3代表单位医疗服务项目标准工时标准工作量下的固定资产折旧及维修费，P4代表单位医疗服务项目分摊的无形资产摊销，P5代表单位医疗服务项目分摊的医疗风险基金，a代表医院分级系数，b管理费用率，c运行费用率，d代表财政补助收入占医疗收入比例，Eij代表医疗服务项目技术难度系数，i代表医疗服务项目类别，J代表第J个系统的医疗服务项目，Fij代表医疗服务项目技术难度系数，n代表医院合理的发展基金率。〔9〕

（五）确定调价幅度。当医疗服务项目或病种或病例组合的成本确定后，价格调整幅度也是很重要的一环，首先是考虑成本与价格的比值;成本结构的比值;是根据成本测算结果完全调整到位，还是要考虑优化医疗结构，收费调整对地区物价水平的拉动程度，医保的支付能力，患者等各方的承受能力等因素综合加以平衡，适当控制，逐步到位。调增控制额=可调额度-调减额度=新增成本-财政补贴-调减额度。当测算成本与政策决策调整幅度一致时，正常調整，测算成本大于调整幅度时，按比例减少或对部分技术、风险、专业方向上项目进行倾斜。同时，考虑分级诊疗要求，对不同级别医院间的比价关系确定不同的调整标准。医疗服务项目价格之间的比价关系。不同级别医院间同一项医疗技术水平是有很大差距的，越高级的技术和复杂的项目技术差别越大。虽然医务人员的专业技术职务相同，但专业人员的基本素质、进修学习经验、团队协作能力、处理疑难杂症例数、医疗环境、设施都有很大差距，也就预示着成本有很大差距。在不同级别医院间实行差别价格水平的项目包括诊查费、床位费、治疗费、中医诊疗费、护理费、手术费、检验费、物理诊断费等与技术和设施档次和管理协作相关的费用。

五、现行医疗服务价格动态调整改革政策建议

如何把这样一项政策性强，涉及到社会多方利益广泛的工作做好。解决医疗服务价格长期偏离医疗服务成本变，服务价格内容与服务成本结构不符，影响服务成本补偿和医务人员分配利益及价值取向的问题。医疗服务价格既不能简单地理解为纯公益性，也不能单纯理解为经营性，而是坚持具有一定福利的公益性的事业这一前提。做好与财政补助，医保支付，患者需求，医疗服务提供，物价水平，支付能力，三医联动等相关部门沟通与政策因素协调。

（一）建立医疗服务价格动态调整联动机制。由国家卫健委、财政部、医疗保障局制定全国规范和统一政策，做好顶层设计。省卫健委、财政厅、医保局制定省级医疗服务价格动态调整机制办法，由各地市组织落实。根据前述的调价依据、原则和办法，地市卫健委牵头组织，提出申请和规划，协调医保和财政部门制定调价方案。医保局按方案组织测算，可委托第三方做技术支撑和承担具体事务。财政部门在平衡中摆中和兜底，根据成本上涨、价格调整幅度，确定财政补助标准。围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，按照总量控制、结构调整的原则，同步调整医疗服务价格，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。

（二）建立医疗服务价格分级管理权限与责任机制。根据各地经济发展水平、财政级次与补偿比例、提高定价效率等因素，按照价格法的规定，省政府应该授权设区市和有条件的县（市）对医疗服务价格进行调整，并做好协调指导和监督管理工作。对公立医院在保证基本医疗服务需求的前提下，为满足患者不同层次需求，放开公立医院提供的特需医疗服务和市场竞争比较充分、个性化需求较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，由公立医疗机构自主定价，报卫生、医保、财政部门备案。

（三）建立适合医疗服务行业特点定价机制。在成本范围上，既要考虑物化成本，又要考虑技术成本，同时还要考虑对风险的补偿。实行分级定价，根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务制定不同价格，拉开价格差距，引导患者合理就医。推进医疗服务定价方式改革。扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。结合公立医院平均运行成本和服务项目提价后的收入情况，确定不同级别和不同类型医院通过同级财政差别化补偿政策进行平衡，重点向精神卫生、传染类、儿科等专科类公立医院倾斜，适当向中医类公立医院倾斜。同时要建立与居民消费价格指数挂钩的增长机制

（四）建立管委会与第三方协作机制。建议成立医疗服务价格管理委员会，由两方面利益攸关方组成。即政府各部门代表，卫生、医保、财政等对调价方案把关;各类医疗服务专业学科代表，对专业分类、技术难度、风险程度把提出建议。引入医学会、卫生经济学会、价格学会等第三方行业与专业研究机构，在专业技术分类、成本测算方法学方面提供专业技术与劳务服务促进医疗服务价格管理更加客观、公正、规范、透明。在卫生部门、医疗机构经成本核算，项目、病种、病例组合价格模型测算基础上，经第三方中介部门技术确认，卫生、医保部门确定调价医疗项目范围和调价幅度空间，卫生部门、财政部门、医保部门建立协商谈判机制，根据医院目前项目成本与价格偏离程度、医院的效率、价格指数、财政补助支持幅度、医保资金承受能力确定最终调价幅度，实现动态调价。

〔参 考 文 献〕

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〔4〕陆正洪.我国现行医疗服务价格成本补偿结构研究〔J〕中国卫生经济2014，（12）：63.

〔5〕英建青、郑燕娜，医疗服务价格调整的成效分析与探讨〔J〕.中国卫生经济2007，（12）：66.

〔6〕王晓佳、谢金亮、罗婷婷等，基于成本的病种定价模型构建与实证检验〔J〕.中国卫生经济2014，（07）：65.

〔7〕方鹏骞、韩仕龙、冯珊，医药服务价格体系调整：县医院改革的关键〔J〕.中国卫生经济2013，（01）：68.

〔8〕金春林.形成科学的标化点值体系〔N〕.健康报、2018-04-02（05）.

〔9〕冯欣.取消药品加成后的医疗服务项目定价模型实证研究〔J〕.中国卫生经济2014，（03）：76.