改良英国医学研究委员会呼吸困难量表评分、慢性阻塞性肺疾病评估测试评分与慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的相关性及其对肺动脉高压的预测价值

田建霞，陈晓香，王继苹

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为主要特征但可以防治的呼吸道疾病［1］。尽管COPD相关诊治指南近年来逐渐完善，诊治水平不断提高，但COPD患者病死率仍居高不下。肺功能检查是诊断COPD的“金标准”，但并不能全面反映患者病情变化，故不推荐单用于评估患者病情严重程度［2］。《2015年修订版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议简介》［3］中明确提出，改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分和慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分均可用于评估COPD患者病情严重程度，其中mMRC评分仅适用于气流受限明显患者，而CAT评分是针对健康状况的多维度评估方法，两者在COPD临床管理中的应用并不完全平行一致，各有优、缺点及其应用限制，但哪一种方法对COPD患者肺功能及病情严重程度的评估更准确、更敏感尚未形成定论［4］。

肺动脉高压是COPD的常见并发症之一，也是导致COPD急性加重的独立危险因素，但其缺乏特异性症状［5-6］，故提高对COPD患者肺动脉高压的预测水平具有重要的临床意义。本研究旨在分析mMRC评分与CAT评分对COPD患者肺功能的相关性，并比较二者对肺动脉高压的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）既往有COPD危险因素接触史，第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；（2）能耐受肺功能检查；（3）语言沟通能力正常，能独立完成问卷。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病者；（2）伴有心、肝、肾功能不全者；（3）合并免疫系统疾病、恶性肿瘤、精神疾病、其他呼吸系统疾病者；（4）伴有意识不清或精神障碍者；（5）病情危重，出现明显呼吸衰竭症状者；（6）伴有限制胸腹运动的疾病者。

1.2 研究对象 选取2016年1月—2018年1月廊坊市人民医院收治的COPD患者163例，均符合《2015年修订版慢性阻塞性肺疾病全球防治创意简介》［3］中的COPD诊断标准，其中男124例，女39例；年龄35～78岁，平均年龄（67.5±5.7）岁；并发肺动脉高压者84例；肺功能分级Ⅰ级26例，Ⅱ级47例，Ⅲ级56例，Ⅳ级34例。本研究经廊坊市人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 肺功能检查方法 入院24 h内所有患者吸入沙丁胺醇（葛兰素史克制药有限公司生产，生产批号：1617065）400μg， 间 隔 20 min后 使 用 德 国 耶格 MasterScreen PFT System 肺功能仪进行 肺 功 能检查，检查前在仪器中输入患者的身高、体质量、年龄等信息，自动获取各项肺功能指标的预计值；告知患者取坐位及常规肺功能检查的呼气方式，待呼吸平衡时开始检查，每例患者重复3次，每次间隔3～5 min，选取3次结果中的最佳测量值，肺功能指标包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%pred）。肺功能分级标准：FEV1%pred≥80%、轻度气流受限为Ⅰ级；FEV1%pred介于50%～79%、中度气流受限为Ⅱ级；FEV1%pred介于30%～49%、重度气流受限为Ⅲ级；FEV1%pred＜30%、极重度气流受限为Ⅳ级［3］。

1.4 mMRC评分 于肺功能检查当日采用mMRC对所有患者呼吸困难程度进行评分［7］，采取5级评分法：只有在剧烈活动时感到呼吸困难为0级（计0分）；在平地快步行走或在爬小坡时出现气促为1级（计1分）；在平地行走时速度较同龄人慢或由于气促需要停下来休息为2级（计2分）；在平地行走100 m或数分钟后需要停下来喘气为3级（计3分）；由于出现明显呼吸困难而不能离开房间或在换衣服时出现气促为4级（计4分）；评分越高提示患者呼吸困难程度越重。

1.5 CAT评分 于肺功能检查当日采用CAT对所有患者健康状况受影响程度进行评分［8］，包括有无咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上1层楼有无气促、能否做家务、外出有无信心、睡眠质量、精力共8项问题，根据严重程度，每项问题计0～5分，满分40分，其中CAT评分≤10分为轻度影响，CAT评分11～20分为中度影响，CAT评分21～30分为重度影响，CAT评分31～40分为极重度影响；评分越高提示患者健康状况受影响程度越重。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，符合正态分布且方差齐的计量资料以（x± s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料分析采用χ2检验；mMRC评分、CAT评分与COPD患者肺功能分级的相关性分析采用Spearman秩相关分析；mMRC评分、CAT评分与COPD患者肺功能指标的相关性分析采用Pearson相关分析；绘制ROC曲线以评价mMRC评分、CAT评分对COPD患者肺动脉高压的预测价值，曲线下面积（AUC）的比较采用DeLong非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同肺功能分级患者性别、年龄、肺动脉高压发生情况、FEV1/ FVC、mMRC评分、CAT评分比较 不同肺功能分级患者中男性所占比例、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同肺功能分级患者中肺动脉高压发生率、FEV1/ FVC、mMRC评分、CAT评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。肺功能分级Ⅲ级、Ⅳ级患者肺动脉高压发生率高于肺功能分级Ⅰ级、Ⅱ级患者，肺功能分级Ⅱ级患者肺动脉高压发生率高于肺功能分级Ⅰ级患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；肺功能分级Ⅳ级患者FEV1/FVC、mMRC评分、CAT评分高于肺功能分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者，肺功能分级Ⅲ级患者FEV1/FVC、mMRC评分、CAT评分高于肺功能分级Ⅰ级、Ⅱ级患者，肺功能分级Ⅱ级患者FEV1/FVC、mMRC评分、CAT评分高于肺功能分级Ⅰ级患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，mMRC评 分（rs=0.906）、CAT评 分（rs=0.847） 与COPD患者肺功能分级呈正相关（P＜0.001）；Pearson相关分析结果显示，mMRC评分与COPD患者FEV1/FVC（r=-0.712）、FEV1%pred（r=-0.813）呈负相关（P＜0.05），CAT评 分 亦 与 COPD患 者 FEV1/FVC（r=-0.801）、FEV1%pred（r=-0.894）呈负相关（P＜0.001）。

2.3 预测价值 ROC曲线显示，mMRC评分、CAT评分预测COPD患者肺动脉高压的AUC分别为0.545〔95%CI（0.287，0.803）〕、0.870〔95%CI（0.000，1.000）〕，最佳截断值分别为3.00分、21.00分，CAT评分预测COPD合并肺动脉高压患者的AUC大于mMRC评分，差异有统计学意义（Z=2.070，P=0.038，见图1）。

表1 不同肺功能分级患者性别、年龄、肺动脉高压发生情况、FEV1/ FVC、mMRC评分、CAT评分比较Table 1 Comparison of gender，age，incidence of pulmonary hypertension，FEV1/FVC ratio，mMRC score and CAT score in patients with different pulmonary function grading

3 讨论

COPD是一种以气流不可逆受限为主要特征且病死率较高的呼吸系统疾病，已成为重要的公共卫生问题之一［9］。基于COPD的诊治现状，主流观点一致认为COPD患者在治疗前需加强对病情严重程度的评估，同时需考虑患者对评估方法的配合度。如何简便、准确、有效地评估COPD患者病情严重程度、指导临床治疗并尽可能地使患者获益，是临床COPD较重视的问题之一。肺功能检查是诊断COPD的“金标准”，但COPD是一种全身性疾病，病情取决于多个方面，不只与气流受限程度有关［10］，因此肺功能检查结果并不能全面反映COPD患者病情严重程度，需进行综合评估以全面了解患者病情严重程度。

《2015年修订版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议简介》［3］提出，mMRC评分和CAT评分可用于评估COPD患者病情严重程度，其中mMRC评分仅需患者做出一次选择即可快速得出评分，操作简便，较适用于症状严重、配合度较差的患者；CAT评分涵盖的COPD相关内容较多，应用更广泛。本研究结果显示，不同肺功能分级患者FEV1/FVC、mMRC评分和CAT评分间有差异，但并不能说明哪一种方法更敏感和更适用于临床。熊小明等［11］研究指出，COPD患者mMRC评分与CAT评分无相关性，可能与患者病情存在明显异质性有关。笔者认为，mMRC评分仅适用于临床表现为呼吸困难的患者，而CAT评分涵盖了临床症状、活动耐力、疾病影响等内容，二者在评估COPD患者病情严重程度方面并不完全一致；此外，患者对评分选项的理解不同也可能导致两项评分不完全一致。

图1 mMRC评分和CAT评分预测肺动脉高压的ROC曲线Figure 1 ROC curve for mMRC score and CAT score in predicting pulmonary hypertension in COPD patients

有学者曾对mMRC评分的可信度和效度均提出质疑，原因在于mMRC评分仅有呼吸困难程度一项指标［12-13］。笔者较认同上述观点，主要考虑为COPD患者呼吸困难程度与内在症状群有关，单用mMRC评分较难以反映症状复杂性，在评估患者病情严重程度方面不够全面。本研究结果显示，mMRC评分、CAT评分与COPD患者肺功能分级均呈正相关，mMRC评分、CAT评 分 与COPD患 者FEV1/FVC、FEV1%pred均呈负相关，且CAT评分与COPD患者FEV1/FVC、FEV1%pred的r值的绝对值均大于mMRC评分，与殷晓娜等［14］研究结果相一致，提示CAT评分对COPD患者病情严重程度的评估效果优于mMRC评分，分析其主要原因可能是为CAT评分能准确地反映COPD患者病情严重程度、健康状况、生活质量，有利于帮助医护人员更好地了解患者的整体病情。CAT评分较mMRC评分涵盖了更多COPD相关内容，并从多方面量化症状，具有很强的针对性，但要求患者具有独立的理解能力和判断能力。值得注意的是，CAT评分和mMRC评分均不能作为COPD的诊断工具，应与肺功能检查相互补充以确保患者获得最佳的治疗。

肺动脉高压是影响COPD患者预后的独立危险因素，且并发肺动脉高压的COPD患者急性加重风险及病死率升高［15］。目前，COPD患者肺动脉高压的发生机制尚未完全明确，多数学者认为其与低氧血症有关，而COPD并发肺动脉高压患者虽缺乏特异性临床症状，但绝大多数患者具有呼吸困难、活动耐力降低等临床表现［16-18］，这也是CAT评分、mMRC评分预测COPD患者肺动脉高压的依据。郭媛媛等［19］研究表明，CAT评分、mMRC评分预测COPD患者肺动脉高压的拟合度良好；本研究结果显示，CAT评分预测COPD肺动脉高压的AUC为0.870，大于mMRC评分的0.545，提示CAT评分对COPD肺动脉高压的预测价值高于mMRC评分。需要指出的是，COPD患者CAT评分、mMRC评分均较高时，应采用心脏彩超检测肺动脉压力以及时发现肺动脉高压并进行干预。此外，本研究结果还显示，mMRC评分、CAT评分预测COPD肺动脉高压的最佳截断值分别为3.00分、21.00分，提示mMRC评分＞3.00分或CAT评分＞21.00分时应警惕COPD患者肺动脉高压的发生，以指导临床制定进一步诊治干预措施。

综上所述，mMRC评分、CAT评分与COPD患者肺功能分级呈正相关，与肺功能指标呈负相关，且对肺动脉高压具有一定预测价值；与mMRC评分相比，CAT评分可更准确地反映COPD患者肺功能，且对肺动脉高压的预测价值较高，更适用于患者整体病情评估；但本研究为单中心研究且样本量较小、缺乏长期随访数据，亦未能分析治疗前后CAT评分、mMRC评分变化，有待今后扩大样本量、延长随访时间以进一步分析CAT评分、mMRC评分与COPD患者预后等的关系。

作者贡献：田建霞进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；陈晓香进行试验实施、评估、资料收集；王继苹进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。