无痛内镜下逆行胰胆管造影术在限定时间内选择性胆胰管插管的临床应用

左旭辉 肖湘 饶会波

[摘要] 目的 探討无痛内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）在限定时间内行选择性胆胰管插管的临床应用。 方法 选取2014年2月～2016年1月就诊于湘潭县人民医院行ERCP术患者120例，以随机数表法分为对照组及试验组，每组各60例。其中对照组患者给予常规镇静后行ERCP，试验组患者接受静脉全麻后行ERCP。比较两组在限定时间内的成功插管时间、手术时间、住院时间、术后并发症以及治疗前后焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分。 结果 试验组在5、10、20 min限定时间内的实际成功插管时间均显著低于对照组（P < 0.05）；试验组手术时间、住院时间均短于对照组（P < 0.05）；试验组并发症发生率低于对照组（P < 0.05）。治疗前两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后试验组SAS、SDS评分均低于治疗前（P < 0.05），对照组SDS评分较治疗前降低（P < 0.05），而SAS评分无明显变化（P > 0.05），且治疗后试验组SAS、SDS评分均低于对照组（P < 0.05）。 结论 无痛ERCP具有缩短插管时间、减少手术操作总时间、降低术后并发症发生率等优势，值得临床推广应用。

[关键词] 内镜下逆行胰胆管造影术；静脉全麻；胆胰管插管；术后并发症

[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0130-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of selective bile pancreatic duct intubation in painless endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） within limited time. Methods One hundred and twenty patients taking ERCP diagnosis and treatment in Xiangtan County People′s Hospital from February 2014 to January 2016 were selected. They were divided into control group and experimental group by random number table method with 60 cases in each group. The control group was given routine sedation and ERCP， while the experimental group was given intravenous general anesthesia and ERCP. Successful intubation time within limited time， operation time， hospitalization time， postoperative complications and SAS， SDS scores before and after treatment were compared between the two groups. Results Actual successful intubation time within the limited time of 5， 10， 20 min in the experiment group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）； operation time and hospitalization time of the experiment group were significantly shorter than those of the control group （P < 0.05）； the complication rate of the experiment group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. Before treatment， there was no difference in SAS and SDS scores between the two groups （P > 0.05）， while after treatment SAS and SDS scores in the experiment group were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）. SDS score in the control group decreased after treatment （P < 0.05）， but SAS score had no difference before and after treatment （P > 0.05）. After treatment， SAS and SDS scores in the experimental group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The painless ERCP has superiority that can reduce intubation tube time and the total time of operation， reduce the incidence of postoperative complications， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Intravenous general anesthesia； Bile pancreatic duct intubation； Postoperative complications

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）对患者胃肠道会造成一定伤害，从而使得患者出现恶心呕吐、咽部不适、疼痛等不良反应，进一步促使患者血压升高、心率加快，严重时甚至会引发心脑血管系统并发症，且无法避免手术应激，对患者的生命健康造成不可估量的影响，因此临床上部分患者会拒绝ERCP[1-2]。针对此种情况在术前给予患者有效的麻醉很有必要。鉴于此，本研究通过无痛ERCP限定时间内选择性胆胰管插管的临床应用，旨在为临床如何制订更加有效的ERCP诊治方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月～2016年1月于湘潭县人民医院（以下简称“我院”）行ERCP术诊疗的患者120例。纳入标准[3]：①经影像学以及实验室检测均确诊有胰胆疾病患者；②签署知情同意书。排除标准：①病历资料缺失者；②无手术指征者；③有精神类疾病者；④合并严重肝肾功能异常；⑤合并严重心肺疾病。以随机数字表法将患者分为对照组及试验组。每组各60例。其中对照组男32例，女28例；年龄22～74岁，平均（43.2±5.6）岁。试验组男34例，女26例；年龄24～73岁，平均（43.3±5.7）岁。两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者入室后予肌注地西泮注射液5 mg（天津金耀药业有限公司，批号：1609201）、杜冷丁注射液50 mg（宜昌人福药业，批号：1161103）。建立静脉通路，行常规检查血压、心率、呼吸等各项生命体征，应用鼻导管进行吸氧。试验组患者则予静脉滴注盐酸曲马多注射液注射液1～2 mg/kg（德国格兰泰有限公司，批号：01162F），氟哌利多注射液 20 μg/kg（上海旭东海普药业有限公司，批号：AE161105）。以上药物以墨非氏滴管缓慢滴注用药，用药时间5 min，鼻导管吸氧（氧流量1.5 L/min），血氧饱和度保持≥95%，然后持续微量注入瑞芬太尼粉针剂1～2 μg/（kg·h）（宜昌人福药业，批号：6171219）直至患者睫毛反射迟缓后（保留自主呼吸）才开始十二指肠镜检查。检查结束前3 min停止注入瑞芬太尼。

根据患者胆胰管病变性质采取不同处理方法：如诊断为胆管炎症狭窄或腹部肿瘤，则行内镜下胆道支架内引流术；如诊断为胆总管结石，则行内镜下十二指肠乳头括约肌切开，取石方式则用常规操作技术。所有患者术后均严密监测生命体征，并采用抑酸、抑酶、抗生素等治疗，预防并发症发生。

1.3 观察指标

1.3.1 限定时间内成功插管时间 比较两组分别在限定时间内的实际成功插管时间。其中限定时间根据手术的预估难度情况进行设置，分别设置为5、10、20 min。

1.3.2 手术指标 比较两组患者的手术及住院时间。

1.3.3 术后并发症发生情况 比较两组患者的术后并发症情况，其中并发症主要包括胰腺炎、胆管炎和出血。

1.3.4 两组患者SAS、SDS评分 比较两组焦虑、抑郁情况，分别采用焦虑自评量表（SAS）[5]、抑郁自评量表（SDS）[6]对两组进行评分。其中SAS的分界值为50分，SDS的分界值为53分，分值越高，表示患者的焦虑及抑郁情况越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对所得数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，組间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在限定时间内实际成功插管时间比较

两组根据手术难度，设置限定时间为5、10、20 min内的例数每组各20例。试验组在5、10、20 min内的实际成功插管时间均少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组手术时间、住院时间比较

试验组手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症情况比较

试验组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组SAS、SDS评分比较

治疗前，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，试验组SAS、SDS评分均低于治疗前（P < 0.05），对照组SDS评分较治疗前降低（P < 0.05），而SAS评分无明显变化（P > 0.05），且试验组患者SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

ERCP技术属于微创技术，其主要优点包括痛苦小，恢复快等。自从ERCP技术在临床应用以来，极大程度缓解了胆胰疾病患者开腹手术的痛苦，同时有效提高了部分无法耐受开腹手术或不愿手术患者的生活质量，延长患者生命[7-9]。然而，ERCP始终属于侵入性诊治手断，而所有的侵入性检查或治疗均会给患者造成一定痛苦，有时甚至诱发高血压脑出血、恶性心律失常等严重并发症，在临床工作中部分ERCP操作医生因手术成功率低、操作时间长、操作患者并发症发生率高等因素放弃此手段[10-12]。国内外有机构已尝试进行无痛ERCP技术，但因无痛苦ERCP受多种因素限制，导致其在国内开展较少[13-15]。随着社会的不断进步，人们生活水平的提高，患者普遍开始追求舒适度更高、安全性更佳、成功率更高的诊治手段，而无痛ERCP技术能满足医患双方的一系列要求。

本研究发现试验组在5、10、20 min限定時间内的实际成功插管时间均显著少于对照组（P < 0.05），同时手术时间、住院时间以及术后并发症发生率也均显著低于对照组（P < 0.05），提示无痛ERCP安全可行，且能促进患者早日康复。究其原因，笔者认为对照组常规镇静采用的杜冷丁、地西泮起效较为缓慢，且镇静镇痛效果并不完全，加上ERCP操作难度较高且时间较长，会导致患者咽部不适，产生恶心、呕吐、腹部疼痛等症状，进一步增加了患者焦虑、抑郁等负面情绪，相应降低了治疗依从性，最终影响ERCP的顺利完成[16-18]。

而无痛ERCP采用的是预注曲马多、氟哌利多诱导，小剂量瑞芬太尼维持麻醉，具有起效快、消除速率快，无明显循环呼吸抑制且镇静作用显著等特点，从而有效缓解了ERCP操作对患者的刺激，进一步降低了患者应激反应，极大程度上提升了患者对ERCP耐受性与依从性，有利于ERCP的顺利完成，最终达到显著降低操作难度、缩短操作时间、减少术中及术后并发症发生率的目的[19-22]。此外，治疗前两组SAS、SDS评分差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后试验组患者SAS、SDS评分均显著低于对照组（P < 0.05）。这可能是与患者在整个手术过程中无明显疼痛感有关，并且并发症发生率降低，有利于消除患者焦虑、抑郁等不良情绪。

综上所述，无痛ERCP具有一定的安全性及有效性，有利于检查与治疗的顺利进行，缩短了成功插管时间，降低并发症发生率，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 巢烨.护理干预在无痛内镜下行逆行胰胆管造影术中的作用[J].医学信息，2014，27（1）：327-327.

[2] 郭全周.长托宁与阿托品在无痛ERCP麻醉中的效果比较[J].贵阳医学院学报，2014，39（1）：109-110.

[3] 刘宇.不同手术入路的胆道金属支架置入治疗恶性阻塞性黄疸的临床研究[J].中国现代药物应用，2016，10（7）：88-90.

[4] 龙丰云，米智华，高巨，等.地佐辛复合丙泊酚用于内镜下逆行胰胆管造影术的效果评估[J].中国医师进修杂志，2014，37（32）：64-66.

[5] 张利，罗辉，张荣春，等.经内镜逆行胰胆管造影术诊治胰腺分裂症的临床价值[J].中华消化内镜杂志，2016，33（4）：244-246.

[6] 陈静，王品，王青，等.右美托咪定复合瑞芬太尼监护性麻醉在ERCP诊疗过程中的应用[J].淮海医药，2015，33（6）：591-592.

[7] 季方兵，黄礼兵，姚凤珍，等.右美托咪定复合丙泊酚在内镜逆行胰胆管造影手术麻醉中的临床应用效果[J].实用临床医药杂志，2013，17（19）：21-23.

[8] 郭全周.地佐辛与芬太尼联合靶控输注丙泊酚用于无痛ERCP的对比研究[J].蚌埠医学院学报，2014，39（11）：1538-1539.

[9] 杨柳，高帆.胆胰疾病无痛性ERCP术中全程护理干预的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2015，18（10）：1735-1739.

[10] 郭全周，苗振华，胡丽英，等.盐酸戊乙奎醚地佐辛丙泊酚联合用于无痛经内镜逆行胰胆管造影20例[J].医药导报，2014，33（1）：60-62.

[11] 郭全周，胡丽英.不同靶浓度丙泊酚复合地佐辛用于无痛经内镜逆行胰胆管造影术的对比研究[J].山西医药杂志，2015，44（8）：926-928.

[12] 顾政，朱家沂，成敏，等.瑞芬太尼联合右美托咪定用于老年患者无痛经内镜逆行性胆管造影术的镇痛效果及安全性分析[J].中国医药，2015，10（9）：1386-1389.

[13] 杨爱明.超声内镜与经内镜逆行胰胆管造影联合洽疗胆胰疾病[J] 临床肝胆病杂志，2018，34（3）：482-485.

[14] 张小斌，谭娜，周毅，等.胆管总管结石逆行胆胰管造影术后并发胰腺炎的相关因素分析[J].中国当代医药，2017，24（36）：30-32.

[15] 黄剑梅，杜国平.EST术后远期并发症及防治的研究进展[J].中国医学创新，2016，13（4）：142-145.

[16] 丁希伟，姚玉玲，吴寒，等.经内镜逆行胰胆管造影术在儿童胆胰疾病诊治中的应用价值[J].中华消化内镜杂志，2017，34（2）：99-103.

[17] 张艳，苏树英.胰管塑料支架在ERCP选择性胆管插管困难时的应用[J].深圳中西医结合杂志，2016，26（16）：104-106.

[18] 王昱良，郑永青，苏欢欢，等.不同辅助插管方案对逆行胰胆管造影插管困难患者再次插管成功率及术后并发症的影响[J].山西医药杂志，2016，45（1）：61-63.

[19] 王建荣，缪林，张秀华，等.胰管支架在内镜逆行胆胰管造影中的应用价值[J].临床消化病杂志，2015，27（6）：360-363.

[20] 李作安，张建民，钱长春，等.逆行胰胆管造影联合内镜与腹腔镜联合胆道镜治疗单纯胆总管结石的临床效果[J].中国医药导报，2016，13（28）：56-59.

[21] Ardengh JC，Lopes CV，Kemp R，et al. Different options of endosonography-guided biliary drainage after endoscopic retrograde cholangio-pancreatography failure [J]. World J Gastrointest Endosc，2018，10（5）：99-108.

[22] Moutinho-Ribeiro P，Peixoto A，Macedo G，et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound：to be one traveler in converging roads [J]. GE Port J Gastroenterol，2018，25（3）：138-145.

（收稿日期：2018-06-19 本文编辑：金 虹）