张佩青教授辨证论治冠心病的学术思想

李雁 张丽丽

[摘要] 张佩青教授是黑龙江省中医药科学院主任医师，全国著名中医专家，从事临床工作数十载，在中医内科疾病、疑难病症，尤其心血管疾病方面积累了丰富的临证经验。本文介绍了张佩青教授治疗冠心病的学术思想，包括对冠心病病因病机，即为寒邪内侵，情志失调，饮食失宜，年迈体虚，劳逸过度而致心脉虚损，并提出了冠心病治疗的四个原则。本文总结其临床治疗经验，虚证辨治当分气血阴阳、辨别虚实，通补兼施，实证辨治当分血瘀痰阻，其治疗收到了满意的效果。

[关键词] 张佩青教授；辨证论治；冠心病；学术思想

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0131-04

张佩青教授是全国著名中医专家，主任医师，博士生导师，二级专家，享受国务院特殊津贴，全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，全国首批优秀中医临床人才，黑龙江省德艺双馨省级名医，黑龙江省名中医，从事临床研究工作数十载，在中医内科疾病、疑难病症，尤其心血管疾病方面积累了丰富的临证经验。其对冠心病的谴方用药独具匠心，在病因病机和治疗原则方面，则是在前人的基础上有所发挥。笔者有幸成为张佩青教授的学术经验继承人，跟随导师出诊多年，对导师治疗冠心病的经验和思想颇有体会，将心得分享如下：

1 张佩青教授治疗冠心病的学术思想

1.1 对冠心病的病因病机认识

1.1.1 对病因的认识 胸痹心痛[1-2]在《黄帝内经》中已有论述，书中对其病因病机作了详细的阐述。寒邪内侵、情志不调、饮食失宜、劳逸失度、年老体衰，均为胸痹心痛的病因。胸中正气或阳气虚弱，寒邪有机可乘，乘虚而入，痹阻胸阳，胸阳失展，心血运行不畅而发为胸痹心痛；或“寒邪客脉，寒性收引，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急……，故卒然而痛”。每因天气骤冷，胸痛则频繁发作，这是因为素体阳气虚衰，阴寒之邪得以乘之故发病[3]。“心藏神，怵惕思虑则伤神，神伤脏乃应，而心虚矣”“喜伤心”，暴喜过度，气血涣散，不能上奉心神，心亦虚矣。再者情志失调，气机不畅，气血受阻而发病，“心虚则邪干之”，情绪、心理因素在整个病程中起重要作用[4-5]。饮食失宜、脾胃虚弱，不能正常运化水谷和水湿，湿邪阻滞，气机不畅，心脉痹阻，继而发生心痛。邓铁涛教授[6]认为脾胃虚弱是本病的病因。古人还有“痰积心痛”之说，认为心痛是由痰致瘀[7-8]。另外，脾胃损伤，气血生化乏源，心气失于濡养，久则亦虚，虚则不荣，亦可心痛。

1.1.2 对病机的认识 《内经》曰：“涩则心痛。”胸痹心痛的病机一方面为心脉不通，气血不畅，不通则痛；另一方面为虚则不荣，心脉失养，不荣则痛，共同导致本病的发生。瘀血、痰浊、气滞等病理产物痹阻心脉，气血运行不畅，不通则痛，瘀血、痰浊、气滞等因脏腑虚损、功能减弱而产生。因此，本病病机为“本虚标实”。心气虚为本[9]，瘀血、痰浊、气滞为标，交互为患，发为本病。

“心主血脉”“营行脉中，卫行脉外，营周不休……如环无端。”心气能够推动血行，“邪之所凑，其气必虚”，胸痹心痛发病在于心气不足。心气不足可导致人体各个脏腑功能失调，抵御外邪能力减弱，使邪气有机可乘，侵袭人体而发病。

总之，疾病的发生虽然以某一脏腑的病变为主，但是其他脏腑病变也可影响此脏。因而，胸痹心痛的产生是寒邪内侵，情志失调，饮食失宜，年迈体虚，劳逸过度[10]致心脉虚损而发病。

1.2 冠心病的治疗原则

1.2.1 辨证论治，尤重补气 张教授认为冠心病属本虚标实之证，在本属心气不足，在标为气滞、血瘀、痰浊等，故临床治疗中无论气滞、血瘀、痰浊都要从补气入手[11]。例如，中老年人是高发病人群，单纯应用活血化瘀类药物，如丹参、三七之类，初期有一定效果，长期效果并不理想，长时间应用后不仅病情没有得到缓解，反而出现了一些体力下降的症状，如疲乏倦怠，四肢无力，嗜卧，口干咽燥，头晕等，甚则心绞痛发作次数增加，疼痛时间延长，疼痛程度加重。因此，认为其主要是由活血化瘀药物长时间应用产生的副作用所致，本病的病机是各种原因导致的心气亏虚，无力推动血液运行，心阳虚鼓动血脉无力，病理产物瘀血、痰浊、水湿内生相互为患。因此，临证时仅仅注重血瘀远远不够，活血化瘀虽然可以起效，但是并不能解决根本问题。冠心病治疗应辨证施治[12-13]，即根据不同病因，采用相应的治疗方法，如补益心气、温通心阳等，同时兼以活血化瘀法，方能显效。同样，治疗痰浊为患的疾病时，在化痰泄浊的基础上加入补气之品，如黄芪、党参等，可达到满意的临床治疗效果。

1.2.2 痰瘀并治，疗效尤佳 通过多年临床研究发现，冠心病单一病理因素少见，往往是多种病理因素相互为患，痰浊、血瘀常常并见[14]。无论是痰浊还是瘀血，都是病理产物，淤积体内，阻碍气机，影响津液的布散，痰浊瘀血互结。故有“痰瘀同源”之说。活血豁痰、化瘀通络应同时运用，才能达到痰瘀并治的效果。

1.2.3 心肾同治，穷究标本 张教授在临床中还指出，应将补肾贯穿于冠心病治疗的始末。肾为人体阴阳之本，正所谓“五脏之真，唯肾为根”；其他脏腑发生疾病，经久不愈，严重时，也将影响到肾脏的功能，即所谓“五脏之伤，穷必及肾”。老年人久病伤肾，肾气虚弱，导致水液代谢紊乱，水饮上凌心肺，阻遏心阳，则出现“心水”。由此可见，冠心病与肾脏之间关系密切。因此，在治疗本病时常常加用补肾之品，临床收效良好。

1.2.4 气阴同治，胸痹自消 气阴两虚证是心气和心阴同时出现不足，胸痹心痛患者，因久服活血化瘀之剂，耗气伤津，或素体阴虚，而见气阴两虚之证。气虚则无力推动血液运行，阴虚则营血不能濡养脏腑，心之气阴亏虚、心失所养而致心痛，方用人参、黄芪益气，麦冬、五味子、玉竹、沙参、生地、天花粉等滋养心阴，配以郁金、鸡血藤、川芎、桃仁、丹参等活血之品，则胸痛自除。

2 張佩青教授治疗冠心病的临床经验总结

2.1 辨治虚证当分气血阴阳

2.1.1 气虚证 气为一身之主，《灵枢·邪客》篇谓“宗气积于胸中，出于喉咙，贯心脉而司呼吸”。心肺居于胸中，宗气贯心脉而行气血，为心肺之气的源泉，气血的运行全赖宗气的推动，所谓气为血帅，气能行血。如心气亏虚，推动血行无力，血行迟缓，可形成胸痹心痛。气虚证为主的患者在临床中多见，主要症状为胸闷、气短乏力、心悸怔忡、自汗，活动后尤甚，舌质淡，脉象虚或沉弱等。治疗时方中多用人参、黄芪等益气为主的药物。

2.1.2 气阴两虚证 叶天士谓“营血不足，症见胸隐时痛时止，不饥，脉弦，治宜养营和胃”，又谓“风火内燃，营阴受劫，症见心痛彻背，胸胁皆胀，牙宣，遗精色苍，脉小数，治宜滋阴熄风解痉，方药为生地阿胶方（生地、阿胶、牡蛎、玄参、丹参、白芍、小麦）”。气阴两虚证是胸痛心痛的常见证型，主要症状为胸闷痛，气短，心烦，手足心热，心悸，口干少津，舌红少苔或薄苔，脉细数。代表方剂为生脉散。

2.1.3 阴阳两虚证 心阳不足，不能鼓动血脉运行，血行受阻，心阴亏虚，经脉失养，血脉运行不畅，形成了阴阳两虚证，主要症状是胸痛时作，气短心悸，自汗，精神萎糜，口干不欲饮，脉弱或结代。代表方剂为炙甘草汤。

2.2 辨治虚实夹杂当虚实通补兼施

2.2.1 气虚血瘀证 益气活血法适用于胸痹气虚血瘀证。心气充沛方能推动血液在脉内运行，《灵枢·刺节真邪》篇谓：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”故气虚日久，导致气血运行不畅，出现气虚血瘀证。张佩青教授诊治气虚血瘀型冠心病，认为此证型是由气虚血运阻滞所致，治疗时应补气与通络并举，一方面通络，以达到气血通畅的良好效果。

2.2.2 气阴两虚血瘀证 气阴两虚血瘀证为临床常见证型。气虚、阴虚、血瘀涉及心、肺、肾三脏，肺主气，肾主纳气，患者久病必伤其气阴，气阴两虚、阴虚阳气浮越者，则心动过速；属于阳虚阴盛者，则心动过缓，治疗当别阴阳，庶可无误。气血运行不畅，则心脉痹阻。气阴两虚血瘀证主要症状有胸痛、氣短乏力、腰痛、头晕耳鸣、五心烦热、心悸怔忡、舌红少津、脉虚数，治疗以益气养阴、活血化瘀为宜。可以用生脉散加血府逐瘀汤治疗，或使用其他活血化瘀通络之品。

2.2.3 气虚阳虚血瘀证 气虚气血运行不畅则发生血瘀，心阳虚则失于温煦，气血凝滞而发生血瘀，气阳两虚则血瘀更重，主要症状为胸闷痛、心悸、气短不能续，甚则动则喘促时作，神疲懒言，体倦乏力，口唇发绀，腰背酸痛，耳鸣，头昏眩，小便频，舌质紫暗，脉沉迟微弱，治以益气温阳活血化瘀为主。

2.2.4 阴虚阳亢证 正常情况下，人体阴阳保持着平衡，一方制约着另一方。而由于各种原因导致其中一方受损，如阴虚时，则制约的另一方能力降低，进而导致阳的亢进，此谓阴虚阳亢。具体表现为午后潮热、盗汗、五心烦热、面红耳赤、头晕等。阴虚阳亢证多见于冠心病合并高血压的患者，胸痛，烦躁易怒，头晕、头胀，目干，耳鸣，肢麻，手足震颤，舌红绛，苔薄燥，脉弦数或弦滑等，治疗用滋阴潜阳法。可以选用钩藤、菊花、代赭石、珍珠母、生牡蛎等平肝潜阳的药物，临证时患者血压可下降或不下降，但头晕、头胀、心烦的症状会明显减轻或消除。

2.3 辨治实证当分血瘀痰阻

2.3.1 心血瘀阻证 心血瘀阻证发生是由于心脉瘀阻[15]，气血运行受阻，主要症状有胸痛、唇甲紫暗或青紫、舌紫暗或有瘀斑、脉象涩等。血瘀的患者，通常胸痛比较剧烈[16-21]，临床应用活血化瘀益气法治疗。桃仁、红花等药物具有较好的活血化瘀功效，可有效改善患者症状[22-24]。

2.3.2 气滞痰湿阻络证 心与脾为母子关系，心气不足，则脾气亏虚，脾胃运化功能受损，运化水谷、水液失调，痰浊阻滞气机，气机运行不畅，导致气血痹阻[25]，《金匮要略》“胸痹胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。橘皮、枳实、生姜、茯苓、杏仁皆为和胃化痰下气之药。胸中痰气郁结痹阻也是本病发生的主要病机[26]，如“胸痹之病喘息欬唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”[27]。喘息欬唾，胸背痛乃肺痹、心痹之证。本证涉及到心和脾胃，患者多伴有恶心，食欲减退，吐逆等消化道的症状。胸痛发作时气憋欲吐，甚则呕吐痰涎，头晕，心悸，舌体胖大，苔白腻，治宜理气化痰，行气导滞。张教授通过临床观察，认为本证的病因病机与饮食失宜、嗜食肥甘厚味、脾胃损伤有关，且患者通常体型肥胖。脾胃虚弱，水湿不运，痰浊内生阻碍气机运行，在肺则咳，在胃则呕，阻碍清阳则头眩，在心则悸动，在背则冷，在胁则胀等。前人认为善治痰者，不治痰而治气，气行则一身津液随气顺，则痰自消也。张教授临证时常用温胆汤加顺气之药意即在此。

3 小结

冠心病的主要临床表现为胸闷、胸痛、气短、乏力等，但其病因病机却不尽相同。因此，在临证时首先要抓主要矛盾，根据病因病机特点，辨证施治，才能达到理想的治疗效果。张教授立足于整体，着眼于局部，从整体上全面防治冠心病，体现了中医中药特色与优势。通过多年的临床实践，张教授临证时总结出的治疗冠心病四原则，从整体观念和辨证论治出发，在临床上取得了显著的疗效。

[参考文献]

[1] 林谦.冠心病（胸痹心痛）的病因病机及辨证论治[J].中国临床医生，2000，28（10）：11.

[2] 张琦.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2008：99.

[3] 张元素，郑洪新.张元素医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：18，15-16，84-85.

[4] Lemogne C. Coronary artery disease：a strong association with depression and job stress [J]. Rev Prat，2015，65（3）：359-360.

[5] Ozturk S，Yalvac HD，Sivri N，et al. Anxiety and depression scores in patients with coronary artery disease and coronary artery ectasia [J]. Int J Cardiol，2015，186：299-301.

[6] 黄子天.国医大师邓铁涛学术经验传承研究[D].广州：广州中医药大学，2016：52.

[7] 王永刚，奇婧，钟伟，等.冠心病中医病因病机的认识与探讨[J].中医杂志，2015，56（17）：1449-1452.

[8] 李思銘，徐浩，陈可冀.2013冠心病中西医结合年度学术盘点[J].中国中西医结合杂志，2014，34（9）：1029-1034.

[9] 赵明芬，安冬青.胸痹心痛病因病机三期论[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（7）：41.

[10] 丁斗，董小君.气元论在胸痹心痛证治中的病因病机规律研究[J].长春中医药大学学报，2010，26（2）：160-170.

[11] 吕长健.中医治疗冠心病的临床体会[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（18）：3624.

[12] 石志坚.中药治疗冠心病心绞痛的临床分析[J].中国继续医学教育，2016，1（23）：15-16.

[13] 郑昆，吴嘉瑞，张非非.基于数据挖掘的中医治疗冠心病用药规律研究[J].中国医药导报，2017，14（36）：113-116.

[14] 杨关林，张哲，张会永，等.血脉病探要[J].辽宁中医杂志，2007，25（11）：528.

[15] 丁斗.调理心气法在胸痹心痛中的证治规律研究[D].贵阳：贵阳中医学院，2007：6.

[16] 惠玲.血府逐瘀汤加减治疗胸痹心痛（瘀血痹阻型）的疗效观察[J].中国临床研究，2016，8（26）：57-58.

[17] 付明.祛瘀止痛汤治疗心血瘀阻型胸痹[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（19）：137.

[18] 郑爽.银杏酮酯分散片对冠心病稳定型心绞痛（心血瘀阻证）心绞痛症状及中医证候的疗效观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2017.

[19] 毛美安.中西医结合治疗胸痹心痛心血瘀阻证103例疗效观察[J].湖南中医杂志，2017，33（5）：52-54.

[20] 安莉.通脉复律汤治疗冠心病缓慢性心律失常患者110例的临床效果[J].中国医药导报，2016，13（18）：165-168.

[21] 唐雪敏，王加红，景颖颖，等.社区中老年居民对冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素认知状况及其影响因素[J].中国医药，2017，12（10）：1461-1465.

[22] 江楠，刘坤，江仕骏.麝香保心丸和中医辨证论治冠心病的临床疗效观察[J].中药药理与临床，2015，31（1）：319-320.

[23] 张娜.稳心颗粒联合美托洛尔治疗冠心病室性心律失常的疗效观察[J].中国现代医生，2016，54（23）：94-96.

[24] 刘嵋松，温富春，纪凤兰，等.中药新药“丹芎救心气雾剂”对胸痹-心血瘀阻证的临床疗效及安全性评价[J].中国当代医药，2017，24（2）：4-9.

[25] 高思华，王键.中医基础理论[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：73-96.

[26] 单书剑，陈子华.古今名医临证金鉴胸痹心痛卷[M].2版.北京：中国中医药出版社，2011：245-250.

[27] 陈湘君.中医内科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2013：89-91.

（收稿日期：2018-07-03 本文编辑：金 虹）