剖宫产子宫瘢痕妊娠应用甲氨蝶呤局部注射疗效观察

张京芹　毛克杰　张玉娟

摘要 目的：探讨甲氨蝶呤局部注射在剖宫产子宫瘢痕妊娠治疗中的价值。方法：收治剖宫产子宫瘢痕妊娠患者89例，根据治疗方法分观察组和对照组。观察组49例，予甲氨蝶呤瘢痕妊娠病灶处局部注射后清宫；对照组40例，在彩超监视下直接清宫，回顾性分析两组治疗效果。结果：观察组治疗成功率显著高于对照组；观察组清宫时出血量显著少于对照组。结论：在剖宫产子宫瘢痕妊娠的治疗中，局部注射甲氨蝶呤可明显減少清宫时出血量，提高治疗成功率。

关键词 剖宫产子宫瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；清宫

剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）通常是指剖宫产瘢痕处有受精卵着床的一种异位妊娠。目前因剖宫产率上升，子宫瘢痕妊娠率有所提高，因此临床选择正确且合理的治疗方法至关重要。

资料与方法

2010年1月-2016年12月收治剖宫产子宫瘢痕妊娠患者89例，根据治疗方法分两组。其中观察组49例，年龄23～40岁，平均（33.57±3.20）岁；停经时间34～56 d，平均（40.34±5.99）d；其中1次剖宫产患者36例，2次剖宫产患者13例；前次剖宫产腹部手术横切口5例，纵切口44例。对照组40例，年龄22～41岁，平均（34.20±3.41）岁；停经时间33～58 d，平均（39.62±6.12）d；其中1次剖宫产患者32例，2次剖宫产患者8例；腹部手术切口为横切口6例，纵切口34例。两组患者年龄、停经时间等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

方法：观察组给予甲氨蝶呤B超引导下瘢痕妊娠病灶处局部注射，剂量1 mg/kg。采用腹部超声定位，阴道消毒后，采用22号腰穿针穿刺注入。注射3 d后复查血HCG，在血HCG明显下降或降至原数值的50%以下时，可在B超监护下行清宫术。对照组直接在B超监视下清宫。

观察指标：观察两组患者清宫时出血量及血HCG消失时间。清官时或清宫后出血量多中转开腹为治疗失败。

统计学方法：采用SPSS 19.0进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；基数资料以率（%）表示，采用x²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组治疗效果比较：观察组成功47例（95.92%），对照组成功29例（72.5%），两组治疗效果比较，差异具有统计学意义（x²=9.683，P<0.05）。

两组清官时出血量比较：观察组清宫术中出血量（72±31）mL，对照组清官术中出血量（98±29）mL，两组出血量比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

讨论

近年来国内剖宫产率不断提高，妇女因剖宫产导致的子宫瘢痕妊娠发病率也随之提高。目前临床上并未明确剖宫产子宫瘢痕妊娠的发病机制，李芳等人研究发现剖宫产手术造成的切口瘢痕处存在微小裂隙、切口愈合不良，导致胚泡利用这些裂隙转移进入瘢痕组织或孕卵发育速度过快、与内膜发育不同步导致子宫瘢痕妊娠的发生。

剖宫产子宫瘢痕妊娠主要临床表现为停经后阴道出血伴腹痛，需要与先兆流产等疾病相鉴别。剖宫产子宫瘢痕妊娠需及时诊断，否则会发生子宫破裂或大出血。B超作为诊断CSP的主要手段之一，其中腹部超声有利于分辨膀胱与孕囊的位置，方便对局部肌层厚度的测量；而经阴道超声有利于辨别子宫剖宫产切口瘢痕与孕囊的位置。目前研究发现超声显像的特点如下：宫颈管和官腔内未发现孕囊，可见内膜线；有不均质团块或孕囊于子宫峡部前壁内；瘢痕处肌层变薄，有连续性中断出现且与膀胱间隔变窄；彩色多普勒血流显像显示不均质团块或孕囊周围的血流速度增加。CSP患者和正常妊娠孕妇的血HCG值差异无统计学意义，当胚胎停止发育后血HCG值将低于正常妊娠。因此临床上通过测定血HCG值来监测治疗效果。而非常规检查方法，如MRI、三维超声以及腹腔镜等仅在诊断困难或者特殊病症中采用。

剖宫产子宫瘢痕妊娠一旦诊断成立应及早治疗，治疗原则为去除病灶、保障患者的安全。方法包括手术治疗和保守治疗。保守治疗以杀死胚胎组织，减少出血，保留子宫为目的。本例回顾性研究中，局部病灶注射甲氨蝶呤后清宫相较于直接清官出血量显著减少，治愈率明显增高，但是治疗周期较长，是否值得推广，有待大量临床证据进一步证明。endprint