结核定点医院医护人员感染预防控制效果研究

赵敏　董清　江秀菁　黄明翔　黄燕琴　陈晓红

[摘要] 目的 評估结核定点医院医务人员结核菌潜伏感染率，评价该医院在实施管理控制、环境控制、个人防护等结核菌感染控制预防措施的效果。 方法 选取2018年1～5月在福建省福州市肺科医院工作的呼吸科及结核病科工作人员101名，将研究对象分为两组：我院呼吸科医护人员56名（其中医生19名，护士37名）、我院结核科医护人员组45名（其中医生11名，护士34名），同时使用结核分枝杆菌感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）及结核菌素皮肤试验（TST）对两组医护人员进行结核菌潜伏感染率调查，以上两组医护人员既往均无结核病史、无结核病症状，胸片正常。 结果 呼吸科及结核科医护人员T-SPOT.TB阳性率分别是26.78%、22.22%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.279，P=0.597），呼吸科及结核科医护人员TST阳性率分别是48.21%、24.44%，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.007，P=0.014）；进一步比较呼吸科及结核科医生T-SPOT.TB阳性率分别是31.58%、9.09%，用Fisher精确概率法比较两组差异无统计学意义（P=0.215），呼吸科及结核科医生TST阳性率分别是52.63%、9.09%，用Fisher精确概率法比较两组差异有统计学意义（P=0.023）；45名结核科医护人员T-SPOT.TB阳性率及TST阳性率分别为22.22%、24.44%，均明显低于资料显示的我国医护人员结核菌感染率50%～70%。 结论 在肺结核病房实施管理控制、环境控制、个人防护等预防控制措施对降低医护人员结核菌潜伏感染率效果显著；呼吸科医护人员结核菌潜伏感染率有高于结核科医护人员的趋势。

[关键词] 医护人员结核菌潜伏感染率；管理控制；环境控制；个人防护；T-SPOT.TB；TST

[中图分类号] R473.5；R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）29-0074-05

Study on the effect of prevention and control of infection among medical staff in fixed-point hospitals of tuberculosis

ZHAO Min DONG Qing JIANG Xiujing HUANG Mingxiang HUANG Yanqin CHEN Xiaohong

Department of Tuberculosis， Fujian Medical University Clinical Teaching Hospital， Fujian Fuzhou Pulmonary Hospital， Fuzhou 350008， China

[Abstract] Objective To evaluate the latent infection rate of tuberculosis among medical staff in fixed-point hospitals of tuberculosis， and evaluate the effectiveness of preventive measures for tuberculosis infection control in hospitals such as management control， environmental control and personal protection. Methods A total of 101 patients in the Department of Respiratory and Tuberculosis， who worked in Fuzhou Pulmonary Hospital of Fujian Province from January to May 2018 were selected and divided into two groups： 56 respiratory medical staff in our hospital， including 19 doctors and 37 cases of nurses， 45 cases of tuberculosis medical staff in our hospital including 11 doctors and 34 nurses. At the same time， the T cell spot infection test（T-SPOT.TB） and the tuberculin skin test（TST） of M. tuberculosis were used to investigate the latent infection rate of tuberculosis in two groups of medical staff. These two groups of medical staff had no history of tuberculosis， no symptoms of tuberculosis， and their chest radiographs were normal. Results The positive rates of T-SPOT.TB in respiratory and tuberculosis staff were 26.78% and 22.22%， respectively. There was no significant difference between the two groups（χ2=0.279， P=0.597）. The TST positive rates in respiratory and tuberculosis medical staff were 48.21% and 24.44%， respectively. The difference between the two groups was statistically significant （χ2=6.007， P=0.014）. The positive rates of T-SPOT.TB in respiratory and tuberculosis patients were 31.58% and 9.09%， respectively. There was no significant difference between the two groups by Fisher's exact probability method（P=0.215）. The positive rates of TST in respiratory and tuberculosis patients were 52.63% and 9.09%， respectively. There was significant difference between the two groups by Fisher's exact probability method（P=0.023）. T-SPOT.TB positive rate and TST positive rate of 45 tuberculosis medical staff were 22.22% and 24.44%， respectively， which were significantly lower than 50%-70% tuberculosis infection rate of Chinese medical staff showed in the data. Conclusion The implementation of management control， environmental control， personal protection and other preventive and control measures in the tuberculosis ward has a significant effect on reducing the latent infection rate of tuberculosis among medical staff. The latent infection rate of tuberculosis in respiratory health care workers is higher than that of tuberculosis medical staff.

[Key words] Latent infection rate of tuberculosis among medical staff； Management control； Environmental control； Personal protection； T-SPOT.TB； TST

结核病是经呼吸道传播的慢性传染病，我国又是结核病的高发病率国家，排菌的肺结核患者是主要的传染源，而作为收治结核病的定点医院，医护人员被结核菌感染的风险较大，有资料显示我国的医护人员结核菌感染率在50%～70%[1]，TB对医护人员的职业危害已引起发达国家的关注，尽量减少医护人员职业暴露机会、降低医护人员结核菌潜伏感染率已经成为结核定点医院医院感染控制工作的重要内容。我院结核科于2015年1月搬迁到新建的结核病隔离病房大楼，集中收治所有的结核病患者，分别从管理控制、环境控制和个人防护三方面开展了结核菌感染预防与控制措施的实施和研究，科室工作运行3年多，医护人员结核菌感染率明显降低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象是南方沿海城市某结核病定点医院呼吸科及结核科医护人员共101名，男21名，女80名，年龄21～54岁，平均34岁。其中呼吸科医护人员56名，医生19名，护士37名；结核科医护人员45名，医生11名，护士34名。两组研究对象性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入组标准：①年龄≥18岁；②既往无结核病病史，无糖尿病及风湿免疫病史，无其他肺部疾病史，无艾滋病病毒感染，无妊娠，无严重肝肾衰竭病史，近3个月内未应用免疫抑制剂和增强剂；③目前无任何结核病的临床表现，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、气短、午后低热、乏力、纳差、消瘦及夜间盗汗；④胸片正常。

1.2方法

呼吸科及结核科病房的医院感染预防与控制措施：呼吸科病房按照常规的医院病房感染控制管理办法来实施。结核科病房从管理控制、环境控制、个人防护等三方面来实施病房的感染预防控制手段，具体措施如下：

1.2.1 管理控制 医院结核病感染控制工作由院长为第一责任人，各科主任为本科室院感控制工作第一责任人。成立院结核病管理质量控制小组，院长任组长，院感科主任任副组长，各科室主任、护士长为组员。科室也成立院感工作管理小组，科主任任组长，护士长为副组长，高年资医生及护士各一名为组员，负责本科室的感染控制工作。成立独立的结核病隔离病房及结核科门诊，统一诊疗结核病患者。成立防保科，负责结核病患者的疫报及治疗跟踪、健康教育、医护人员培训等工作。根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医院隔离规范》等相关法律法规制定《结核隔离病房医护人员健康管理办法》、《结核隔离病房患者管理办法》、《结核隔离病房设置与消毒隔离办法》、《结核隔离病房院感质量控制规范》，制定了科学规范的防护流程。定期对医护人员、患者及家属进行消毒隔离、个人防护及结核病传播、合理饮食及休息等相关知识培训，定期检查，及时反馈，并与该科室月绩效挂钩。

1.2.2 环境控制 病房分为三区（清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间有缓冲间相隔）、两通道（医护人员通道、患者通道）。清洁区包括医务人员值班室、会议室；潜在污染区包括更衣室、护士站、医生办公室、治疗室、医护人员通道；污染区包括病室、患者通道、开水间等。医护人员通道大门由电子密码门锁控制，在污染区及潜在污染区之间设置门禁，疏导患者在污染区活动，避免患者随意进入潜在污染区及清洁区。病房安装定向低负压通风系统，送风口、排风口均安装过滤器，每月清洁过滤膜两次。加强患者卫生宣教及咳嗽礼仪的指导，要求患者每次咳痰时用纸巾包住痰液后焚烧，为患者提供外科口罩并督促使用。病房所有垃圾桶均放置双层黄色垃圾袋，结核科所有垃圾均按照医疗垃圾进行处理。

1.2.3个人防护 医务人员佩戴N95口罩、帽子、工作服、工作裤、工作鞋进入污染区，N95口罩每4小时更换一次，有潮湿或污染立即更换。要求患者家属也要佩戴医用防护口罩。病房配备感应式水龙头、速干手消毒液、擦手纸，更衣室配备淋浴设备。保证充足的医护人员数量，合理安排工作，保证充足的休息时间。定期为医护人员进行口罩密合性、适应性检测及健康体检。

1.3 观察指标

1.3.1 结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST） ①试剂TB-PPD为北京祥瑞生物制品有限公司生产，国药准字S10960016，每安瓿1 mL，每人用剂量0.1 mL，含5 IU TB-PPD。②TST方法 由工作满20年的主管护师采用国际统一标准，对101名医护人员进行结核菌素皮肤试验，在左侧前壁内侧1/3处，常规消毒皮肤后皮内注射TB-PPD 0.1 mL，72 h后测量硬结反应的纵横径平均值。纵横经平均值<5 mm为阴性，5～9 mm为弱阳性，10～14 mm为阳性，≥15 mm或者有水泡、坏死、双圈淋巴管炎等均为强阳性。以硬结反应纵横径平均值≥10 mm例数计算结核菌潜伏感染率。

1.3.2 T-SPOT.TB试验 同时对101名医护人员进行T-SPOT.TB试验，每位受试者均空腹，用肝素锂真空采血管收集受试者外周静脉血5 mL后立即送检验科，标本在4 h内检测。阳性判断标准：空白对照孔斑点数≤5个，测试孔A或测试孔B斑点数≥6个，判断为阳性；空白对照孔斑点数≥6个，测试孔A或测试孔B斑点数≥2倍空白对照孔斑点数，也判断为阳性。根据其阳性例数计算结核菌潜伏感染率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。T-SPOT.TB与TST的一致性分析应用Kappa检验测量评估，Kappa值≥0.75，二者一致性較好；Kappa值<0.4，二者一致性较差。以Fisher精确概率法比较呼吸科医生与结核科医生T-SPOT.TB与TST阳性率，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1呼吸科及结核科医护人员结核菌潜伏感染率比较

呼吸科及结核科医护人员T-SPOT.TB阳性率分别是26.78%、22.22%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；呼吸科医护人员的TST阳性率（48.21%）高于结核科（24.44%），差异有统计学意义（P<0.05），表明呼吸科医护人员结核菌潜伏感染率高于结核科医护人员。结核科医护人员T-SPOT.TB阳性率是22.22%，明显低于宋韬等[1]针对结核科医护人员做的T-SPOT.TB阳性率43.5%。以上两点均表明该结核病定点医院在肺结核病房实施管理控制、环境控制、个人防护等预防控制措施对降低医护人员结核菌潜伏感染率效果显著。见表1。

2.2呼吸科及结核科医生的结核菌潜伏感染率比较

呼吸科及结核科医生T-SPOT.TB阳性率分别是31.58%、9.09%，利用Fisher精确概率法比较呼吸科及结核科医生的结核菌潜伏感染率，差异无统计学意义（P>0.05）；呼吸科及结核科医生TST阳性率分别是52.63%、9.09%，利用Fisher精确概率法比较两组差异有统计学意义（P<0.05），表明呼吸科医生结核菌潜伏感染率明显高于结核科。见表2。

2.3不同工作年限的医务工作者的结核菌潜伏感染率比较

利用秩和检验对不同工作年限的医护人员的结核菌潜伏感染率进行比较，发现不同工作年限的医护人员总体的结核菌潜伏感染率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。工作年限越高的医护人员其T-SPOT.TB阳性率及TST阳率均越高，特别是工作年限超过20年的医护人员，其TST阳性率为70.83%。而工作年限5年内的医护人员其T-SPOT.TB阳性率5.71%，TST阳性率为11.42%，表明近5年入职的医护人员结核菌潜伏感染风险明显降低，也表明医护人员结核菌潜伏感染风险与接触时间存在正相关。见表3。

2.4医护人员T-SPOT.TB及TST阳性率比较

通过卡方检验发现T-SPOT.TB及TST的检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；Kappa系数为0.389（P<0.01），显示两种检测方法的一致性一般。101名医护人员T-SPOT.TB阳性率24.75%， TST阳性率37.62%，低于资料显示的我国医护人员结核菌感染率在50%～70%（P<0.001）。表明该定点医院结核菌感染控制所采取的措施对降低医护人员结核菌潜伏感染率方面效果显著。见表4。

3讨论

结核分枝杆菌是通过空气传播的病原菌之一，医护人员在工作期间大量接触确诊或疑似结核病患者，较普通人群更容易发生TB感染。结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）作为结核分枝杆菌感染诊断方法已近一个世纪，其操作简易，成本低廉。根据《中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断（WS 288-2017）》结核感染判断标准，在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区以PPD反应≥10 mm为结核感染标准，所以本研究以TST硬结反应纵横径平均值≥10 mm为阳性计算医护人员的结核菌潜伏感染率，但TST存在许多不足之处，如对于卡介苗（BCG）接种过的人和NTM感染者其特异性不高，对于免疫抑制者其敏感性也不高[2-5]，所以本研究入组标准中排除有基础疾病及强调近3个月内未应用免疫抑制剂和增强剂。而结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）的特异性及灵敏度均明显高于TST，已被多个国家的FDA批准应用于结核菌潜伏感染的诊断，国内外的许多研究也表明其对于结核分枝杆菌潜伏感染的诊断具有很高的敏感性和特异性，同时也得到越来越多同行者的肯定[5-13]。为此，本研究采取了TST及T-SPOT.TB两种方法同时进行，对我们了解结核病定点医院医护人员的结核潜伏感染率提供了可靠的评估手段。

结核感染控制措施：（1）管理控制：是有效预防结核病传播的第一道防线，是环境控制和个人防护顺利实施的前提和保障，是最重要的控制措施[14]，该定点医院正是认识到了管理措施的重要性，才成立了隔离结核病房，并根据相关法律法规制定了相应的管理办法，为隔离病房进行了合理的环境布局，提供了有效的设备，配备了充足的人力、物力和知识培训，为预防医护人员结核病发病打下了坚实的基础，提供了有力保障。（2）环境控制：病房的三区、两通道、各区之间缓冲间隔开的设置有效阻断了空气中结核菌的流动，使清洁区空气中结核菌浓度降到最低，减少医务人员暴露感染的机会；低负压定向通风设备保证了气流始终从清洁区向污染区流动，经过消毒后再排到大气中，结核菌从患者体内排出后很快被消毒排至大气，减少向清洁区的流动。排菌患者是结核病最根本的传染源，患者通过咳嗽、咳痰、打喷嚏等向环境中排放大量的结核分枝杆菌，对患者做好卫生宣教及咳嗽礼仪指导，为患者提供外科口罩可尽量减少环境中结核杆菌的量，防止结核菌经患者扩散到他人。（3）个人防护：结核分枝杆菌其直径多为5 μm以内的飞沫核，普通医用口罩无法起到过滤的作用，N95是由NIOSH（美国职业安全与健康研究所）制定的防护标准，N95口罩可阻挡过滤95%的病毒、细菌、霉菌、炭疽杆菌、结核杆菌等，其最大特点就是可以预防由体液或血液飞溅引起的直径为1～5 μm的飞沫传染，美国职业安全与健康管理局（OSHA）针对医疗机构规定，暴露在结核病菌下的医务人员必须佩带N95标准以上的口罩。目前国内N95口罩品牌很多，建议选择正规的生产厂家，使用前每一位医护人员均要做好口罩适合性及密合性检测，组织医护人员培训口罩的正确佩戴方法，以确保口罩防护的有效性。

不同工作年限的医护人員结核菌潜伏感染率比较，差异有统计学意义（P<0.05），这与随工作时间的延长，接触结核病患者的机会增多，感染TB的危险性也随之增高有关，这与黄冬枚等[15]研究结果相似。

该结核病定点医院从管理控制、环境控制和个人防护三方面开展了结核病感染与控制工作，使结核科医护人员结核菌感染率明显下降，取得了显著效果。而针对呼吸科医护人员高结核菌潜伏感染率我们分析原因及对策有如下几点：①该结核病定点医院虽然成立了隔离结核病房大楼，但无法限制结核病患者的活动范围，也没有设置专门针对结核病患者的医技检查室，如结核病患者专门的拍片室、CT检查室、B超室、心电图室等，存在着结核病患者进出各检查室及呼吸科的情况，造成呼吸科医护人员结核菌潜伏感染风险增高。因此，建议在结核病隔离病房大楼配套完善的结核病患者专用医技检查室，使结核病患者局限在該隔离大楼活动，避免或尽量缩短结核病患者在医院其他地方滞留时间。②门诊预分诊不够，常有初诊的结核病患者误到呼吸科门诊看诊，而呼吸科门诊医生未佩戴N95口罩，造成呼吸科医生结核菌职业暴露风险明显高于结核科医生。因此，要安排经验丰富的护士承担门诊的预分诊工作，认真询问患者病史及症状，合理分诊结核病患者及普通呼吸科患者，对于初诊的咳嗽患者及确诊的结核病患者免费发放外科口罩。③呼吸科常会误收咳嗽症状不典型、结核诊断依据不足的结核病患者，而结核菌传播最大的风险来源于这些尚未被确诊患有结核且没有接受治疗的咳嗽患者。相比结核科，呼吸科医护人员对结核菌的感染控制及预防意识不够，造成呼吸科医护人员在防护不足的情况下暴露于结核菌中，增加了感染的风险。因此，要加强呼吸科医护人员的结核菌感染预防及控制的意识和措施，在呼吸科开辟几间空气隔离病房，将未明确诊断的咳嗽患者统一按照结核病患者来管理。一旦患者确诊结核病，马上转科至结核病隔离病房治疗。

由于上述原因造成呼吸科医护人员结核菌潜伏感染率逐渐高于结核科医护人员，应引起大家的重视，加强结核病定点医院呼吸科医护人员的结核菌感染控制及预防工作。但本研究纳入的医护人员例数偏少，且仅仅局限于一家结核病定点医院，观察评估的时间偏短，对结果分析有一定的影响，仍需继续观察及评估。

[参考文献]

[1] 宋韬，李莉娟，付洪义. T-SPOT.TB检测结核专业人员结核潜伏感染与结核菌素皮肤试验的对比研究[J].河北医科大学学报，2016，37（7）：772-779.

[2] 符艳，蒋正华.结核免疫斑点实验与结核菌素实验在活动性结核病诊断中的优越性对比[J].中国医刊，2015， 50（8）：54-57.

[3] 吴屏.结核感染T细胞斑点实验、结核菌素试验诊断小儿肺结核效能比较[J].山东医药，2016，56（4）：73-74.

[4] 程鹏飞，刘朝阳，陈艳红，等. 卡介苗生产用菌株的遗传稳定性研究[J]. 中国生物制品学杂志，2013，26（10）：1361-1365.

[5] 刘红，黄永杰，王静，等.结核感染T细胞斑点试验在疑似结核病患者诊断中的价值研究[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（3）：192-196.

[6] 高万芹.结核感染T细胞斑点试验在结核病快速诊断中的临床应用价值[J].国际检验医学杂志，2014，35（24）：3450-3452.

[7] 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. r-干扰素释放试验在中国应用的建议[J]. 中华结核和呼吸杂志，2014，37（10）：744-747.

[8] 梁艳，王兰，张翠英，等.两种r-干扰素释放试验及PPD试验结果在结核感染诊断中的比较[J].中国防痨杂志，2015，37（7）：740-747.

[9] 张梅，焦祖伟，聂渝琼. 我国结核病诊断方法现状与进展[J]. 中国卫生检验杂志，2011，21（12）：3018-3020.

[10] 张腊红，洪理泉，罗贤，等. 结核分枝杆菌相关IFN-r释放试验在结核病诊断与疗效监测中的应用[J]. 放射免疫学杂志，2013，26（6）：760-764.

[11] 范俊，秦世炳，贾红彦，等. 结核感染T细胞酶联免疫斑点试验与结核抗体检测在骨关节结核辅助诊断中的价值[J].中国防痨杂志，2014，36（10）：884-887.

[12] 李丹，杜德兵，陈玉龙，等. T细胞斑点试验、结核蛋白芯片、抗酸染色涂片和结核菌素试验对结核病诊断价值的比较[J].中国现代医学杂志，2015，25（11）：38-41.

[13] 刘玢含，刘钢，徐源. 结核菌素皮试和r干扰素释放试验在筛查慢性关节炎患者潜伏性结核感染中的研究进展[J]. 四川医学，2015，36（5）：729-732.

[14] 屠德华，玛利亚.现代结核病控制理论与实践[M]. 北京：现代教育出版社，2009：277-290.

[15] 黄冬枚，席明霞，莫文娟，等.结核病区护士结核菌素皮肤试验结果分析[J].护理研究，2012，26（1）：144-145.

（收稿日期：2018-07-10）