有机磷中毒患者院前血液灌流中并发症的预防及处理

黄兆成

摘要 目的：探讨有机磷农药中毒院前紧急血液灌流（HP）治疗中常见并发症的预防及处理办法。方法：选取院前有机磷农药中毒患者，采用树脂吸附血液灌流进行紧急抢救治疗，及时发现并处理并发症；并采取积极有效的处理，保证血液灌流的顺利进行。结果：对并发症患者均做好预防及积极处理，保证HP治疗的顺利进行，治疗结束后患者均平稳转送至ICU。结论：有机磷农药中毒院前紧急血液灌流治疗中及时发现并处理并发症，可积累治疗经验，确保操作安全。

关键词 血液灌流；有机磷农药中毒；并发症

血液灌流（HP）是通过动静脉穿刺等方法将患者的血液从体内引出，利用体外循环使血液通过吸附装置，利用活性炭吸附原理迅速清除患者血液中的外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，并将净化后的血液重新输回患者的体内，实现血液净化目的。该方法是一种行之有效的血液净化方法，尤其适用于急性有机磷农药中毒患者的抢救。本院对急性有机磷农药中毒患者采用院前紧急HP治疗方法，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

2014年3月-2016年8月对68例有机磷农药中毒患者采取紧急HP治疗，其中男33例，女35例；年龄17～62岁，平均28岁；患者从中毒到就诊时间0.5～4 h。

方法：所有患者HP治疗前均给予洗胃、导泻、阿托品及解磷定等综合治疗。采用珠海健帆生物科技有限公司的HA230树脂血液灌流器，重庆山外山科技有限公司的SWS-2000A型血液灌流机，威海威高血液净化制品有限公司的体外循环血路。建立股静脉单针双腔中心静脉通路，并固定好管道，防止其受压、扭转、脱落，影响治疗过程。先用0.9%氯化钠注射液对管道进行冲洗、排气，最后采用0.9%氯化钠注射液500mL+10万U肝素循环冲洗血液灌流器及循环管道20min，流速100mL/min。冲洗时用手快速拍打并转动碳罐，使碳粒吸收肝素、盐水，充分膨胀，排除多余的气泡，减少不良反应的发生。用低分子肝素钙做体内抗凝剂，4 000 u静脉注射，持续灌流2 h。及时发现并处理低血压、穿刺部位出血、血肿、管道内凝血、管腔堵塞等并发症，并采取积极有效的处理措施，保证血液灌流的顺利进行。

结果

68例患者中出现低血压12例（17.65%），穿刺部位血肿5例（7.35%），过敏反应2例（2.94%），管道内凝血2例（2.94%），穿刺部位管腔堵塞3例（4.42%）。对上述并发症均做好预防及积极处理，保证HP治疗的顺利进行，治疗结束后将患者均平稳转送至ICU。

讨论

HP治疗并发症及防治方法：HP可作为治疗急性药物、毒物中毒的首选方法，与血液透析等常规血液净化方法相比，HP能够更加快速地降低血清中毒物浓度。但是，HP是以体外循环、肝素化为基础的一种创伤性治疗手段，在一定程度上可引发一些并发症。

低血压：原因可能为血容量不足（急性有机磷农药中毒患者会出现以呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、大小便失禁为主的毒蕈碱样症状，造成患者HP治疗前已经出现不同程度的脱水及内环境紊乱）、血流速度过快；或系血小板、红/白细胞与吸附剂表面相作用，释出血管活性物质或其他刺激因子所致。预防方法：①治疗前常规静脉滴注0.9%氯化钠或5%葡萄糖500 mL；對于治疗前血压较低的患者，静脉滴注量可提升至1 000 mL，补足血容量后再进行HP治疗。②在HP治疗前期减缓灌流机的初始速度，维持在100～120 mL/min。③HP治疗前预防性使用糖皮质激素。当患者出现头晕、胸闷不适、出冷汗、恶心、呕吐、心率与呼吸增快等症状，检测血压持续下降，应考虑低血压。

处理措施：①应立即取平卧位。②监测P、R、BP、意识、瞳孔，1次，10 min。③遵医嘱补充生理盐水、5%葡萄糖和代血浆等，补充血容量后血压仍不上升者，应适当使用升压药。④经过积极的治疗后，患者的低血压或休克症状若无缓解，应立即停止治疗。

过敏反应：由致热原、细菌污染或吸附剂的血液相容性差所致。预防方法：①开始治疗前用肝素生理盐水充分冲洗管道及灌流器，清除微粒及致热物质。②整个HP治疗过程中遵循严格无菌操作原则，避免灌流器及管道各接口的污染。③避免应用血液相容性差的灌流器。治疗前可静脉给予地塞米松10～20 mg，肌注异丙嗪25 mg。

穿刺时出血、血肿：手术操作者应熟悉穿刺血管与周围组织的关系，以避免穿刺损伤或误穿动脉引发的局部出血、血肿。发生出血、血肿时的处理措施：①穿刺部位发生出血、血肿时，应立即进行局部按压15 min。②如发现误穿动脉，应立即拔出穿刺针，局部按压30 min后重新穿刺或选择对侧股静脉穿刺置管。③若反复穿刺失败，常见原因为患者治疗前出现脱水、血容量不足造成的血管塌陷，我科选择的最佳方法为彩超引导下穿刺置管，此方法安全有效，能清晰地分辨动、静脉及周围组织，避免不必要的损伤。

灌流器内凝血：通常是由于操作过程中肝素用量不足、血流量不足、静脉回流受阻和环境温度过低所致。本组中有2例患者发生灌流器内凝血，均表现为术后处理灌流器内吸附炭时发现在灌流器内有血凝块，与静脉回流受阻、肝素用量不足有关。若HP治疗过程中未能及时发现，可导致管道内凝血终止灌流。预防方法：①HP治疗前管道冲洗液应达到至少4 000 mL，持续循环冲洗时保证充足的循环时间，使管道及灌流器充分肝素化，增加活性炭局部的肝素浓度，并最大限度地排尽炭罐内的残余气泡。②HP治疗中灌流血流量应达到180～200 mL/min，这样既可以保证灌流器对血液中毒性物质的充分吸附，也避免了灌流器内凝血，若血流量<100 mL/min时，极易凝血。③当环境温度较低时，应利用空调使室温保持在27～29℃；采用灌流前将血液灌流加温器温度设置在37～38℃加热预冲液，灌流中护理用灌流器加热装置恒温加热灌流器至37～38℃，进行血液灌流，保证血液在体外循环的温度。HP治疗过程中出现了灌流器内凝血，堵塞通路，影响灌流效果，处理措施：加大肝素用量，并用生理盐水冲洗灌流器；必要时更换灌流器或提前结束治疗。

穿刺部位管腔堵塞：常见原因多为穿刺置管部位的选择欠佳，穿刺置管成功后未用肝素盐水冲洗封管，置管远端的侧孔紧贴于血管壁。此时可采用含有肝素盐水的注射器抽吸，看是否有血凝块，并冲洗留置导管。若上述方法效果欠佳，也可选择通畅的一侧作为血液出路，另一侧为血液入路。endprint