基本医疗保险治理机制及其完善*

胡晓毅 詹开明 何文炯

一、问题的提出

疾病风险是每一个社会成员所面临的基本风险，因而医疗保障是社会保障体系中的重要项目，也是国民健康体系的重要组成部分。从国际上看，医疗保障模式主要有救助型、保险型和福利型等类型。在我国，20世纪50年代到20世纪80年代，主要采用福利型医疗保障模式。当时在城镇基本实行免费医疗制度，在农村则通过集体经济提供较低水平的医疗保障。随着经济体制改革的推进，原先的医疗保障制度表现出种种不适应。20世纪90年代开始，国家在医疗保障领域进行了一系列改革探索。在一系列争论之后，终于选定社会保险模式，由此逐渐形成了以基本医疗保险为主体的医疗保障体系。目前，参加基本医疗保险的社会成员已经达到全社会总人口的95%以上，基本实现了“全民医保”，而且基本医疗保险筹资和待遇水平持续提高。可以说，我国的医疗保障制度已经基本完成了转型，人民群众的医疗保障水平有了显著提高。在为这一重大进步欢欣鼓舞的同时，我们还应该看到这一制度面临的问题：公平性不足、可持续性令人担忧、制度运行效率不高。这与基本医疗保险治理机制缺陷有关。事实上，基本医疗保险是保障社会成员“病有所医”的基础性制度安排，已经成为国家治理体系的组成部分。因此，要从国家治理体系和治理能力现代化的高度，审视这一制度及其运行环境，建立健全更加有效的治理机制。

近几年，学术界开始将治理理论引入医疗保障领域，探讨医疗保障治理问题。一些学者讨论了将治理理论引入医疗保障的必要性，并以此分析医疗保障制度改革和建设中的具体问题。王东进（2014）探讨了完善了医保治理体系的意义，并主要从现代医疗保险制度治理的层面指出，现代医保治理体系是一个综合开放的系统，并提出了该系统的十个组成部分。a王东进：《在深化改革中完善医保治理体系提高医保治理能力》，《中国医疗保险》2014年第10期。陈仰东（2014）在研究基本医疗保险制度中定点医疗机构和定点药店（简称“两定单位”）的管理问题时，指出要使得两定单位向参保人提供质优价廉的服务，健全基本医疗保险运行体系，需要学会运用治理的理念和工具。b陈仰东：《医保“两定管理”需要治理能力》，《中国医疗保险》2014年第8期。顾昕（2017）研究了中国医疗保障制度碎片化及其治理之道，分析医疗保险的碎片化及其对医疗保险运行中的相关问题的影响，指出医疗保险制度需要系统性的改革。c顾昕：《中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道》，《学海》2017年第1期。王雯（2017）在探讨医疗服务价格谈判机制时，指出要运用治理理论构建“医、患、保”三方共赢的医疗服务价格谈判格局。d王雯：《治理视域下医疗服务价格谈判机制研究》，《价格理论与实践》2017年第3期。何文炯、杨一心（2107）讨论了医疗保障治理与健康中国建设内在关系的基础，基于健康中国建设的战略目标提出了完善医疗保障治理体系的政策建议。e何文炯、杨一心：《医疗保障治理与健康中国建设》，《公共管理学报》2017年第2期。这些研究是治理理论在医疗保障领域的积极运用，但有待深入，尤其是关于医疗保障治理的内涵、医疗保障治理体系中各主体的职责定位与互动关系、医疗保障领域的整体性治理、医疗保障治理的机制设计等，需要深化研究。

本文着重讨论基本医疗保险（简称“医保”）治理问题，即以此项制度公平、持续、有效运行为目标，研究制度设计和运行过程中，相关各主体的职责定位和行为规范，以及相应的工作机制，使这一复杂系统能够有序运行，实现资源合理配置。

二、医保治理机制存在的缺陷

经过多年的改革探索，我国多层次医疗保障体系中框架已经基本形成，其中，基本医疗保险制度处于基础层，这是讨论医保治理问题的出发点。从这些年来的情况看，基本医疗保险制度处于扩张期，覆盖范围逐步扩大，保障水平不断提高，这一领域资源大量集聚，因而制度运行中的矛盾并不突出。但随着经济发展进入新常态，社会成员对于医疗保障需求增加和对基本医疗保险公平性的诉求提高，现行制度能否应对未来的挑战，是值得重视的。

（一）从制度框架看医保治理机制缺陷

在1949年以前，我国没有面向全体社会成员普遍实施的社会化医疗保障制度。20世纪50年代开始，国家对工薪劳动者实行免费医疗制度，其中公职人员适用公费医疗制度，其他工薪劳动者适用劳保医疗制度。20世纪60年代推行农村合作医疗制度，但80年代随着经济体制改革而逐步瓦解。20世纪90年代医疗保障制度开始改革探索，1997年建立职工基本医疗保险制度（简称“职工医保”）；2003年开始试行新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）；2007年，国家为城镇非工薪劳动者建立城镇居民基本医疗保险制度（简称“城居医保”）。

2016年，基于制度公平性和运行效率的考虑，新农合和城居医保两项制度整合成为城乡居民基本医疗保险制度（简称“居民医保”）。据此，目前我国基本医疗保险制度有两个：一是职工基本医疗保险，适用于全体工薪劳动者，其资金来自于用人单位缴费（约占75%）和在职职工个人缴费（约占25%）；二是城乡居民基本医疗保险，适用于工薪劳动者之外的社会成员，其资金来自于各级财政（约占70%）和参保者个人缴费（约占25%）。2012年开始，部分地区组织试行城乡居民大病保险（简称“大病保险”）政策，从基本医疗保险基金结余资金中划出一部分交由商业保险机构办理，部分地区已经将其确定为一项医疗保险制度。

回顾这段历史，我们可以看到我国基本医疗保障制度的演进和社会成员医疗保障状况的改善，但也可以看到制度框架设计的缺陷，集中表现在两个方面。一是国民基本医疗保险权益之不公平。现行制度按人群设置，不同人群适用不同制度，享受不同的保障待遇。虽然，最近10多年来保障程度较低的居民医保待遇持续提高，但与职工医保相比，其保障待遇差距依然不小。以2016年为例，假设两类人群疾病规律基本一致，工薪劳动者发生医疗费用支出能够获得人均2806.11元的医疗费用补偿，而城乡居民在发生基本相当的医疗费用支出后，仅能够获得人均552.83元的费用补偿。a数据来源于《中国社会保险发展年度报告（2016）》。二是城乡居民大病保险制度的定位不清晰。根据有关部门的解释，大病保险是以居民医保制度为基础而延伸的医疗保险政策。然而，无论是职工医保，还是新农合和城居医保，这三项基本医疗保险制度均以解决参保者大病医疗费用为主要任务。也就是说，现有制度已经有了关于重特大疾病医疗费用的基本医疗保险机制，加上2005年开始实施的医疗救助制度，就构成了一个完整的大病医药费用保障体系。新设的这个“大病保险”，在基本医疗保障体系担当何种职责并不清晰。

（二）从待遇设定的规范性看医保治理机制缺陷

保障待遇直接体现基本医疗保险的制度定位和政策目标，与参保者的医疗保险权益息息相关，因而需要以疾病风险损失分布为基础，按照医疗保障领域的国民权益和政府职责，以及全社会的经济承受能力，通过法定的程序确定。一旦确定，不可随意改变。然而，现行基本医疗保险两项制度的保障待遇规则一直处于变动之中。这就难以给社会成员以稳定的预期。尽管这些年来基本医疗保险待遇水平一直在提高，尽管社会公众几乎没有反对意见，而且常常得到赞扬。但这表现出初始规则的不合理性和改变的随意性。这是医保治理机制的一个缺陷。

按照现行制度设计，基本医疗保险待遇主要由基本医疗保险目录（简称“医保目录”）、医药服务定点规则和费用报销规则三个方面的因素决定。但是，这些规则不仅在制度之间有差别，而且同一制度在不同地区之间也有差别。目前，基本医疗保险实行地方统筹，尽管基本医疗保险制度框架全国统一，但具体的医保目录、定点规则和报销规则在各统筹地区之间存在差异，这就导致了地区间的参保者基本医疗保险待遇差别。现行医保目录有病种之限制，由于入选规则缺陷，部分罹患重病的参保者无法得到保障，其高昂的医疗费用只能够自己承担。又如，以药代病的保障模式，也使得即使患同一种疾病，但因为疾病亚型或是个人体质等的不同，需要采取不同的药物治疗方式，却会面临保障程度迥异的怪异现象。

前些年来，在缺乏充分论证的情况下，基本医疗保险的报销规则时常变化，起付线降低，封顶线提高，报销比率逐渐提高。某些地区的医保目录也有变化。虽然均基于提高保障待遇之目的，但表现出待遇规则之不稳定，难以给民众以合理而稳定的预期。值得指出的是，在提高医药费用报销水平的同时，医保目录并没有及时调整，使得待遇规则难以适应医疗技术水平提高、药品创新及其带来的医药服务需求变化，导致保障水平不仅未能提高，却在某种程度上有所降低。因而，一些旨在提高保障待遇的政策未能相应地提高参保者的获得感。

（三）从“三医联动”情况看医保治理机制缺陷

基本医疗保险制度的政策目标是为参保者提供购买基本医药服务的能力，即通过这一制度，参保病人能够到指定的医药机构接受制度规定的服务，从而实现身体之康复。因而，只有医药机构及其工作人员的有效服务，才能保证基本医疗保险制度政策目标的实现。也就是说，医保制度运行需要医和药两个方面的合作。事实上，“三医联动”喊了多年，但收效甚微。

医疗服务机构与医保经办机构之间存在着严重的信息不对称，后者无法介入医疗服务过程，监督其质量和费用的合理性。医药改革滞后于医保改革，协议管理难以从根本上消除医疗机构不合理服务行为的动机。尤其是公立医院改革的实质性进展不多，滞后于医保制度运行之需要。近年来各地实施“药品零差率”改革，即公立医院的医药价格结构调整，并没有降低医疗服务的总成本，也没有降低参保病人的负担，更没有减少医保基金的支出。这些年来，财政对公立医院的补偿方式逐步由直接投入转变为补需方的间接补偿，基本医疗保险基金成为医疗服务的最大购买者和日常运营补偿来源的核心。公立医院的运行补偿机制不健全，强化了过度医疗倾向，加剧了基本医疗保险资源浪费。又如，基本医疗保险相关的医疗服务和药品耗材服务定价和付费机制不健全，导致这类费用居高不下，再加上流通环节繁琐，高昂的交易成本通过层层加价最终在体现在零售价中转嫁给购买者。尽管基本医疗保险资源投入量不断增加，但却不见患者个人负担明显降低，严重地损害着制度运行的效率。此外，药品耗材定价不能适应成本变化，药品成本上涨而价格未变，导致低价药供应无法保证，甚至出现医保目录中许多低价药品断供的现象。

（四）从基金风险看医保治理机制缺陷

基金收支平衡是基本医疗保险制度健康运行并实现其政策目标的基础。根据笔者长期的跟踪研究，近几年基本医疗保险基金总体状况良好，每年有一定的结余，但未来潜在基金风险，需要引起高度重视。

从现行制度设计看，居民医保的资金主要来自于各级财政，且贯彻“量入为出”原则确定保障待遇，因而其基金风险基本可控。但从职工医保的情况看，前些年基金有大量结余，形成很多误解。误解之一是将制度规定的个人账户累计结余额误认为是现收现付式资金结余。误解之二是认为统筹基金结余过多，应该尽快用掉。基于这样的理解，出台了旨在降低基金结余的若干政策，致使部分地区基金结余迅速下降，出现了当年基金收不抵支、依靠使用历年结余或财政补助实现基金平衡的状况。尽管这些年来职工工资稳步增长，有力地保障了职工医保基金收入的增长，但这种增长仍然无法抵消支出的增长。由此可以看到，这一制度中，关于基金平衡缺乏有效的治理机制。而且，现行制度无法应对“系统老龄化”，即在基本医疗保险制度覆盖的人群中，缴费人群相对缩小、享受人群相对扩大的趋势。a何文炯等：《基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究》，《中国人口科学》2009年第2期。现行制度通常被认为是一项基金短期平衡的保险计划，其统筹基金采用现收现付筹资模式，基金只求当年收支平衡。这是一项严重的设计缺陷。在贯彻退休人员不缴费政策之下，“系统老龄化”现象变得更为严重。如果不改进制度设计，基本医疗保险基金难以实现长期平衡。

在基本医疗保险制度运作中，经办机构扮演着保险人的角色，但这个机构并不对医保基金盈亏承担最终责任，一旦出现亏空，则由财政承担兜底责任。这就在一定程度上弱化了经办机构对基本医疗保险基金的责任意识。当然，各地经办机构还是很努力的，他们采用各种不同的手段，且不断创新，加强了对医药费用的审核，努力进行精细化监控，但医疗和药品服务中依然有大量不合规、不合理行为无法识别，导致医保基金浪费。

三、医保治理机制建设的关键

（一）基于权责清晰的基本医疗保险制度定位和设计

现代社会中，享受基本医疗保障是每一个社会成员的基本权益。在保险型医疗保障模式之下，参加并享有基本医疗保险就是社会成员的基本权益。这种权益不分种族、性别、工作岗位、居住地点和社会地位，是各级政府必须提供的基本保障，属于基本公共服务的重要内容。这里的重点是明确界定社会成员与各级政府的权利义务关系，并体现于具体的制度设计之中。

第一，制度的政策目标。这里的重点是要明确基本医疗保险在疾病风险管理中的职责。按照风险管理的理论，处理风险的基本手段有两大类：一是基于减少损失需要的风险控制，二是基于恢复生产生活需要的损失补偿。医疗保险属于后者，因为从疾病风险的特点出发，采用互助共济的保险方式，比其他补偿方式更有效率。基本医疗保险是以保险的方式为社会成员提供医药费用保障，使其在罹患疾病时具有购买基本医药服务的能力。

第二，在多层次医疗保障体系中的职责。在疾病风险管理的各个环节，需要明确各主体的职责，疾病风险控制是全社会各主体的共同职责，包括个人的自我管理和一系列公共卫生服务，主要不是用保险方式。在疾病风险损失补偿体系中，有救助、慈善、公共福利和保险等方式，其中保险又有基本保险与补充保险之分。因而关键是要明确基本医疗保险中“基本”的含义和标准，即基本医疗保险的保障程度。

第三，制度的保障范围、保障程度及其决策机制。基本医疗保险涉及每一个社会成员的切身利益和社会各主体的权利义务关系，因而其决策需要全社会共同参与，协商确定。这些内容主要体现于基本医疗保险目录、定点规则和报销规则之中。这就需要以社会成员的疾病风险保障需求分析为基础，根据全社会的筹资能力，按照有限资源发挥最大效用的原则加以确定。参与协商讨论的，主要是立法机关、社会公众、政府部门、经办机构等。就我国的现实而言，前述内容主要往往由政府部门和经办机构决定，因此，要设法提高社会公众的参与度，更好发挥立法机关的作用。社会保障的稳健政治功能是国家治理必需的政治杆杠，a中国社会保障学会理论研究组：《中国社会保障推进托架治理现代的基本思路与主要方向》，《社会保障评论》2017年第3期。基本医疗保险制度设计与改革必需经过合理的程序，并形成稳定的预期。无论是待遇确定，还是待遇调整，都必须普遍征求社会公众的意见，必须经过法定的程序。对于公众意见，需要有可行的机制和有效的渠道。此外，要防止某些政府官员为捞取个人政治资本而操控这个过程。

第四，明确各社会主体的职责。基本医疗保险制度的正常运行，需要全社会各主体各尽其职，按规则行事：社会成员和用人单位参加保险，经办机构提供经办服务，参保病人求医求药，医药机构提供医药服务，政府部门实施监管服务。同时，参保者个人及其用人单位需要承担缴费责任，各级政府需要承担经办服务费用、保险费补助和基金兜底责任。这就需要以疾病风险损失分布为基础，按照各自职责，建立合理的分担机制，尤其是缴费规则。

（二）基于谈判和自律的医药服务价格形成机制

与基本养老保险制度不同，基本医疗保险制度要通过参保病人得到有效的基本医疗服务，才能实现其政策目标，因而基本医疗保险经办机构与医药服务提供者之间的合作非常重要。从治理的角度看，必须建立医保经办机构、医疗服务机构和药品供应机构三者之间有效的合作机制。这里的关键是要理解和把握参保者与基本医疗保险经办机构之间、经办机构与医药服务提供者之间的两层委托代理关系。在每一层委托代理关系中，委托人和代理人的利益诉求都不同。这是多方博弈的复杂系统，要设法形成良性互动格局，而价格是调解利益关系的重要杠杆，为满足各方的利益诉求，找到各方的利益平衡点，其核心在于构建各方公认的、合理的医药服务价格形成机制。

一般地说，合理的医药服务价格是由医药服务成本（包括物耗成本和人力成本）、健康产出共同决定的。过去的较长一个时期，我国的医疗服务价格和药品价格都是政府定价。前些年，国家放开了药品定价，实现药品零售价格的市场化，但医疗服务价格依然由政府物价部门制定。在公立医院改革深入推进的背景下，财政投入的范围进一步明确，药品、耗材逐步实行零差率销售，医疗服务收入必然成为维持医疗机构日常运营的主要渠道。其中，医疗服务收入主要分为诊疗收入、检查收入、药品耗材收入。医疗服务定价应当承认并充分体现医药服务者的劳务价值，医疗机构的收入可以通过提高服务的质量获得诊疗收入，医疗机构通过增加大型设备检查数量和销售高值药品耗材获得收益补偿的动机就会削弱。药品定价和招标采购充分根据药物经济学一致性评价进行，医药服务工作者的隐性回扣也会降低。

在这样的背景下，就需要建立一种谈判机制，即医药服务供求各方的价格谈判机制。这种谈判与一般的价格谈判不同，因为这里涉及到多个供求主体。从需求方看，有基本医疗保险经办机构和参保者等；从供给方看，有医疗机构、医务人员、药品制造商和销售商等。虽然，某项具体谈判并不涉及这些主体中的全部，但仍然是比较复杂的，这就需要有一种特殊的方式。为了这种谈判能够有效进行，基础信息和基础数据是必不可少的，而基本医疗保险所涉及的数据资料往往是海量的，所以需要有先进的分析方法。同时，为了使谈判结果能够得到有效落实，必须依靠行业自律，因为谈判的参与者往往是行业的代表，而谈判的结果需要每一个主体来执行。医师协会、医院协会、药商协会以及基本医疗保险经办机构的自律组织，都必须遵循谈判结果，并要求其会员按照行规执行谈判结果。只有这样，医药服务价格才能回归正常、回归理性。也只有这样，医疗机构和医务人员才能真正回归公益性，从疾病治疗的本身出发提出治疗方案，参保者才能够理性地在不同的就诊地和治疗方案中进行选择，基本医疗保险经办机构才能以真实的医疗过程数据为基础进行费用结算。

（三）基于规范管理的基金长期平衡机制

基本医疗保险是一项长期性的医疗保障制度安排，必须确保基金永久地实现收支平衡，这是制度持续健康运行的基本要求。只有这样，基本医疗保险制度才能成为国家治理体系中的有效工具。否则，这项制度不仅不能为社会稳定“帮忙”，反而还会“添乱”。为此，需要建立基本医疗保险基金长期平衡机制。

一是确立以支定收的筹资原则。基本医疗保险权是一项基本人权，其保障范围和保障水平由法定程序确定，不能随意改变。基本医疗保险制度设计时，要根据制度设定的保障范围和保障水平，估计所需要的资金量，再设法筹集与之相应的资金，以实现制度目标。当然，在确定制度保障范围和保障水平之前，需要评估筹资能力，即全社会对基本医疗保险制度的经济承受能力。关于基本医疗保险基金管理，也有人主张采用“以收定支”的原则，但这难以保障参保者的权益 。

二是确立基金长期平衡的原则。一般认为，医疗保险这是一个短期保险项目，其基金收支只要一年一平衡即可，据此有人推定基本医疗保险基金贯彻短期平衡原则。事实上，基本医疗保险是面向全体国民的社会保险项目，社会成员参保后，只要持续缴费，均受终身保障，且无论是否罹患疾病，均可续保。由于不同年龄阶段人的疾病及其医药费用不同，在同样的保障待遇和筹资规则之下，参保人群的年龄结构对于基金收支平衡有重要影响。因此，不能简单地视这一制度为短期制度而设计基金收支平衡规则。此外，现行职工基本医疗保险制度规定退休职工不缴费，在职职工及其单位缴费不仅为了享受当期的保障待遇，也为退休后继续享受待遇积累权益。这就更需要基本医疗保险制度有长远的考虑。事实上，代际均衡是制度实现长期持续运行的重要基础，也是坚持社会保障互助共济性的重要表现。a何文炯：《论社会保障的互助共济性》，《社会保障评论》2017年第1期。

三是建立规范的待遇给付与筹资规则。保持基本医疗保险基金平衡，不仅需要基金收支匹配的机制，更需要待遇给付和筹资过程中能够有效地贯彻，因此，需要在收和支两个环节建立科学的规范。在支付环节，需要遵循医药服务价格形成机制，建立并严格执行待遇支付规则；在筹资环节，基于科学方法寻求疾病发生规律和医药费用损失分布，按照以支定收的原则，科学确定参保人员和用人单位缴费规则，做实缴费基数，规范缴费行为。同时，要建立各级财政对于基本医疗保险基金的投入机制，包括经办服务经费、保费补助、基金兜底责任，以及由制度转轨引起的历史债务处理机制。

四、完善基本医保治理机制的重点

（一）优化基本医疗保险制度设计

制度设计是有效治理的基础，现行制度缺陷是影响治理绩效的重要因素。要通过优化制度设计，增强基本医疗保险制度的公平性、可持续性和运行效率，促进其逐步定型。

一是积极创造条件推进基本医疗保险制度一体化。由于历史的原因，不同人群适用不同制度且待遇悬殊，这是基本医疗保险制度公平性不足的典型表现。前些年，国家通过建立新农合、城居医保，为过去没有基本医疗保障的人群建立制度，这项从无到有的工作，是一种质的变化，显著地增强了基本医疗保险制度的公平性。2016年，中央决定将新农合和城居医保制度整合成为居民医保制度，进一步增强了公平性。目前，还有一些地区尚未落实这一决定，需要加快推进，真正实现统一制度、统一政策、统一管理。下一步的工作，是要积极创造条件，把职工医保与居民医保整合成为一个制度，广东省的部分地区已经有了探索，值得重视和推广。

二是控制和缩小基本医疗保险群体间的待遇差距。国家通过建立实施居民医保制度，改变了以农民为重点的非工薪社会成员基本医疗保险制度缺失的局面，但群体间的保障待遇差距依然存在。进入新时代之后，人民群众不仅对医疗保障有更高的要求，而且对于基本医疗保险的公平性有更高的诉求。因此，要着力解决“不平衡、不充分”的问题。在制度一体化实现之前，需要建立居民医保与职工医保的待遇协调机制，制定一个缩小待遇差距的计划，这就需要稳定职工医保的待遇水平，提高居民医保的待遇水平，这里的关键是增加居民医保筹资，包括适度增加参保居民的个人缴费。

三是增强基本医疗保险对重大疾病医疗费用的保障能力。遵循保险基本原理，按照互助共济的原则，把更多的基本医疗保险资源用于医药费用较高的那些疾病和医疗行为，更好地发挥其在防止“因病致贫、因病返贫”方面的作用。为此，需要扭转基本医疗保险制度福利化倾向，稳定乃至逐步降低门诊费用在基本医疗保险基金中支出的比重。在此基础上，将城乡居民大病保险明确为补充性保险由商业保险公司经营，不再通过基本医疗保险基金转拨，而建立单独的筹资渠道。此外，建议逐步取消职工医保个人账户，将职工所缴纳的医疗保险费全部纳入统筹基金，以增强重大疾病医疗费用的保障能力。

（二）建立健全医药服务价格谈判机制

有效的医保治理应当能够规范医疗行为，引导医疗费用合理增长，让国民在享受医疗技术进步的同时不因巨额医疗支出背负沉重的负担。要提高医保治理水平，不仅需要完善基本医疗保险制度，同时需要形成社会共治的体系，着力调整利益冲突。为此，需要建立“多方参与、开放型”的治理平台。a申曙光：《新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展》，《社会保障评论》2017年第2期。

一是完善医药服务定价机制。逐步放开医疗服务和药品定价政府管制，实行医疗服务分档定价，探索市场化的医疗服务价格形成机制，逐步促进医疗服务价格的劳务价值部分反映市场价格的灵活定价机制。同时，降低大型医用设备检查价格，稳步在药品零差率的基础上实行耗材零差率，进一步削弱医疗服务机构对高值耗材使用的偏好。完善药品、耗材流通体系，通过分类采购和带量采购等探索，逐步形成降低药品、耗材流通的中间成本的流通机制。根据药品、耗材成本和健康产出合理定价，促进同类药品、耗材竞争。切断医务工作者和药品、耗材流通及使用的利益链条，保持医务工作者用药（耗材）中立。

二是建立医疗保险经办机构同医药服务供给机构的平等谈判机制。推进医疗保险经办机构改革，进一步剥离医疗保险经办机构的行政色彩，落实医疗保险“管办分离”。赋予医疗保险经办机构独立法人地位，使得经办机构得以独立发挥其积极购买者职能，增强经办体制为参保方服务、向参保方负责的意识。改革基本医疗保险付费机制，实行精细化、智能化管理，从外部约束和规范医疗机构的行为。同时，引导医疗服务提供系统内部进行改革，强化成本管理意识，避免医疗服务机构诱导需求和过度浪费，监督医务工作者的服务行为，引导医疗服务资源合理配置，提高医疗服务质量。

改革医疗服务政府定价机制，医药服务供给机构能够同医疗保险经办机构就服务定价和费用结算开展充分的谈判，允许医疗机构联合谈判等机制增强医疗机构的谈判力量，逐步形成医药服务供给机构和医疗保险经办机构的平等谈判机制，增进谈判共识。保障医药服务供给机构的参与权、表达权，创新监督机制，增进医药服务供给机构的履约激励。

（三）强化管理服务的规范性

有效的治理机制，必然要求制度实施过程中的每一个环节是规范的，否则会影响大局。因此，要进一步强化基本医疗保险管理服务的规范性。

一是规范制度修改和待遇调整机制。健全基本医疗保险制度和政策的制定和修改的法定程序，明确基本医疗保险制度和政策颁布的职能部门，引导民众对基本医疗保险待遇的合理预期。经过多次调整之后，现行职工医保制度的保障待遇已经不低，今后宜相对稳定。同时，可以根据医药卫生体制改革的总体要求，配合分级诊疗、资源优化配置等工作，适度完善基本医疗保险目录、定点规则和报销规则，坚守基本医疗保险“保基本”的原则。

二是建立基本医疗保险目录完善机制。医保目录是该项制度保障范围的具体化，是影响保障待遇的重要因素。既要相对稳定，又要与时俱进。对于实践中反映较多的若干项目，要根据项目或者药品的成本和健康产出进行评价，充分考虑其对临床和生命质量的影响，将通过经济学一致性评价的药品和治疗项目，纳入基本医疗保险目录范围。

三是保障参保机会公平。深度实施全民参保计划，加大参保帮扶力度，提高低收入人群基本医疗保险参保率，实现真正意义上的全民覆盖。为此，要完善用人单位的参保服务职责，改进参保登记流程和用人单位保费代缴机制，强化用人单位申报监督机制，做实缴费基数。健全参保者对用人单位的参保缴费监督权，逐步在参保方中形成缴费自觉。

四是增强就医机会公平性。适时提高基本医疗保险统筹层次，完善定点规则，健全基本医疗保险关系转移机制，适应劳动力流动和人口流动趋势。实施异地即时结算，保障不同地区的人群就医机会公平，为技术落后地区参保者享受医疗技术发达地区的医疗服务提供机会。

（四）增强管理服务的科学化程度

虽然我们已经进入现代信息化社会，但在基本医疗保险管理服务的某些领域，不仅互联网、大数据分析这类最新的技术跟不上，而且传统的科学方法也没有得到有效运用。此种局面必须尽快改变。

一是建立基本医疗保险精算报告制度。精算是一门技术，更是一种机制。任何保险制度都离不开的精算技术，更离不开精算机制。现行制度并没有建立并有效运用精算技术，致使基金时而结余过多、时而收不抵支，既影响制度的可持续性，也降低基金运行效率。因此，要加快建立基本医疗保险精算制度，在制度设计、待遇调整、费率厘定、基金结余及其风险评估等方面进行科学化管理。同时，要规范基本医疗保险统计工作，对统计数据进行科学分析。建议建立基本医疗保险精算报告制度，定期向政府乃至人大报告。

二是积极推进智能监控体系建设。前些年，许多地区探索实施医保智能监控系统，不仅节约了基本医疗保险基金支出，而且有效提高了医药服务的规范化程度。建议在总结各地经验的基础上，明确医保智能监控系统的基本框架，加强统筹协调，循序推进，同时要重视和加强医保智能监控系统的安全性。

三是加强大数据分析。在互联网时代，社会保障的信息化提升和服务体系完善迫在眉睫，a童星：《国家治理现代化进程中的社会保障》，《社会保障评论》2017年第3期。基本医疗保险也是如此。有效的大数据运用，能够实现资源优化配置，提高制度运行乃至整个社会运行的效率，从而进一步解放生产力。大数据与医疗服务和医保治理都有密切的关系，有着宽阔的应用前景。通过大数据分析，可以促进医药费用规律之研究和基本医疗保险服务水平之提高，还可以促进基本医疗保险系统与医药服务系统之间的有效合作。为此，要积极推进数据标准化，加强数据来源管理，破除阻碍信息共享的藩篱，同时建立有效的信息保密机制。