盆腔结核致原发性闭经超声表现一例

张琴 周一敏⋆

作者单位：310000 浙江大学医学院附属妇产科医院

1 临床资料

患者，女，18岁，有性生活史，月经未来潮。以原发性闭经，周期性腹痛4年就诊。4年前无明显诱因周期性下腹痛，周期为1个月左右，盆腔影像学检查未发现明显异常。查体：第二性征发育，外阴、宫颈发育可，子宫后位，略小。实验室检查性激素水平正常。

超声检查：子宫大小3.5cm×3.4cm×3.3cm，内膜厚约0.26cm（双层），近内口处宫腔与宫颈管连续性似中断；宫壁近宫腔处见多枚针尖样强光斑（见图1），右后壁及右侧壁肌层内各见一不整形暗区，液稠，其周边均见多枚散在强光斑，右后壁处暗区似与宫腔相通（见图2、3）；双卵巢回声无殊；紧贴左卵巢旁及一囊性回声，壁厚，内液稠，囊内见强回声，囊壁及强回声未见明显血流（见图4）；右卵巢旁及一囊性回声，壁薄，内液清亮（见图5）；盆腔见大量游离液体，较深处3.7cm。超声提示：内膜菲薄伴宫壁内暗区（宫腔形态异常）；双卵巢旁包块；盆腔积液；盆腔结核考虑。

盆腔MRI增强检查：宫颈管自外口向上约3.5cm处呈盲端改变，约内口处，宫腔显示左右各一，大小分别约1.8cm（右）、1.0cm（左），提示子宫畸形考虑（见图6）；右侧宫腔内积血；双侧卵巢及输卵管积血考虑。临床进一步检查：结核菌素实验（PPD）呈阳性，血结核抗体呈阴性，结核杆菌斑点实验（TSPOT）呈阳性。

临床考虑盆腔结核，遂行宫腹腔镜手术，术后临床诊断：子宫内膜结核，双输卵管结核，左输卵管积水，宫腔粘连，宫颈内口闭锁，宫壁干酪样坏死病灶。

图1 阴道超声示宫壁近宫腔处多个针尖样强光斑（箭头示）

图2 右后壁肌层内一不整形暗区，内液稠，其周边见多枚散在强光斑，似与宫腔相通

图3 右侧壁肌层内一不整形暗区，内液稠，其周边均见多枚散在强光斑

图4 紧贴左卵巢旁囊性回声，壁厚，内液稠，囊内见强回声，囊壁及强回声未见明显血流

图5 右卵巢旁囊性回声，内液清亮

图6 盆腔MRI增强宫腔显示左右各一(箭头示)

2 讨论

原发性闭经的病因根据病变部位，可以分为下丘脑性、垂体性、卵巢性、子宫性以及下生殖道性闭经［1-2］。本病例患者第二性征发育、外阴及宫颈无殊，可排除下丘脑性、垂体性、下生殖道性闭经；双卵巢未见异常、性激素正常可排除卵巢性闭经；而子宫宫腔异常及双卵巢旁包块提示为子宫性闭经。

子宫性原发性闭经主要原因有苗勒管发育不全综合征（MRKH）和雄激素不敏感综合征，而田秦杰等［2］在原发性闭经专题讨论中提到，如在初潮前患子宫内膜结核可发生原发性闭经。但是国内文献罕见报道主诉有原发闭经。盆腔结核是指由结核分支杆菌引起的女性生殖器炎症。以输卵管结核最为常见，其次为子宫内膜结核。临床症状主要有不孕、月经失调、下腹坠痛、全身症状等。本病例患者全身症状不明显，以原发性闭经及周期性腹痛为主要症状，故早期检查未考虑结核。

结核病理改变主要有渗出、增殖粘连、干酪样坏死，病理演变过程复杂多样，导致盆腔结核二维超声图像表现的不典型性及多样性变化。内膜病变早期子宫内膜充血，超声表现为不规则增厚，伴回声增强不均；晚期内膜破坏严重，疤痕形成，表现为内膜菲薄，宫腔形态改变；常伴有多发钙化［3-4］。宫壁病变依据病理类型不同回声表现多样性，可实性、囊性、混合性，同时伴发多枚或片状强回声［5］。输卵管病变表现为输卵管回声增粗、形态不规则、管壁增厚、毛糙、内部回声异常［4］。

本例患者原发性闭经及周期性腹痛病史4年，但4年前影像学检查无明显阳性发现，分析与子宫内膜破坏不明显有关。此次入院MRI仅考虑子宫畸形，分析MRI显现对于宫腔及宫壁钙化的敏感性较低，故诊断未考虑结核。而超声检查除显示内膜非薄，宫壁及附件区囊性回声包块外，在多处病灶内均可见考虑为钙化的强回声光斑，结合患者主诉、体征，超声初步诊断为盆腔结核。

青春期妇女结核发病率相对较低，临床表现缺乏特异性，但病变破坏子宫内膜，可导致原发闭经及不孕等，影响患者身心健康。对于原发闭经同时超声检查内膜回声有改变的患者，需考虑结核诊断，以减少误诊，及早治疗。