PELD治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

方申雲 闵继康⋆ 张强华

近年来，微创脊柱外科发展日新月异，新技术层出不穷。但PELD技术发展较为成熟。目前临床普遍公认采用的穿刺技术为“TESYSS技术”，其是在杨氏（即“YESS技术”）技术基础上发展而来的脊柱微创操作技术。经国内外大量术后满意度调查［1-2］，该技术是一种安全和有效的治疗选择。本科自2015年11月至2018年1月，作者采用脊柱内镜下椎间盘摘除术（PELD）治疗腰椎间盘突出症。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本科2015年11月至2018年1月，采用PELD治疗腰椎间盘突出症患者共37例。所有患者平均年龄55.4岁。病程4个月至10年，平均35.6个月。随访时间3～24个月。根据Pfirrmann等［3］腰椎间盘退变分级（后简称“分级”）为Ⅱ～Ⅲ级。术前影像学检查提示具体节段分布见表1。所有患者的腰椎X线平片及CT片均未见后纵韧带明显钙化，见表2。术前严格的筛选及纳入标准：经严格的保守治疗（＞3个月）无效或加重；术前以腿部疼痛或同时伴有下肢皮肤神经感觉或功能障碍，主要表现为下肢疼痛过敏，感觉发麻或发木，腱反射亢进、减弱或正常。患者的临床表现和影像学检查均支持腰椎间盘突出症的诊断，有明确神经根受压征象等。排除标准：除外各种明显腰椎滑脱（＞Ⅱ°）、后纵韧带明显钙化的患者，除外肿瘤及炎症、先天性、外伤等因素引起的坐骨神经放散痛及感觉不适等因素。

表1 术前影像学检查提示具体节段分布情况

表2 所有患者的腰椎MRI情况

1.2 手术方法 手术设备为德国Joimax公司生产的椎间孔镜系统。采用经侧后方入路，患者侧卧位于U形垫上，术前询问患者下肢疼痛情况，C型臂X线机荧屏监视正侧位，导针投影穿过手术椎间隙，划线标记穿刺点，根据患者肥胖程度及皮下脂肪厚度确定旁开距离，一般L4～5间隙旁开距离约在12～14cm，L5/S1间隙旁开约14～16cm。常规消毒、铺巾，2%利多卡因+0.9%生理盐水（按1∶1比例进行配制）局部浸润麻醉后，再次在C型臂X线机透视辅助下定位L4～5或L5/S1手术节段。透视下与水平面成一定夹角，18G穿刺针经患侧椎间孔穿刺进入椎间盘，具体与水平所成角度视术中而定。穿刺针穿刺目标椎间盘，以导针为中心切开约0.7cm皮肤。最后在规格为（5.8×5.1）mm内镜系统（YESS）直视观察下通过工作套管用髓核钳彻底抓取变性的髓核组织。

1.3 术后处理 术后患者卧床，次日可佩戴腰围下地适度活动，指导直腿抬高及牵拉坐骨神经根练习，防止神经根粘连，术后给予地塞米松针、甲钴胺等药物对症处理，出院后嘱6～8周内避免腰部的过度劳累活动，避免久坐，定制合适的腰部护具保护腰部［4］，专科指导腰背部肌肉进行适度的后伸锻炼。

1.4 疗效评价 记录手术时间、住院时间、分析比较腿部疼痛在术前及术后1h、1个月、6个月、12个月的VAS评分；术前及术后1d、1个月、3个月下肢神经感觉及功能状态，用下肢神经感觉（用痛觉过敏、发麻感、酸胀不适表示）及腱反射（用正常、亢进、减弱表示）恢复情况对下肢功能情况进行客观评估。同时结合术前、术后3个月及末次随访的ODI评分评估术后功能改善情况。利用改良MacNab标准表计算满意度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者的平均手术时间为30～45min、平均住院时间为3～5d，术后所有患者均获得随访，无1例失访，时间3～24个月（平均16个月）。各时间点腿部疼痛的VAS评分：术前（8.2±1.2）分、术后1h（4.0±1.1）分、术后1个月（3.1±1.3）分、术后6个月（2.8±1.0）分、术后12个月（1.3±0.8）分，各时间点与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），术后1个月与术后6个月腿部疼痛的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明手术的近期疗效平稳。采用Fisher精确检验法分析术前及术后1d、3个月下肢神经感觉及腱反射情况，总体恢复良好（见表1），说明该术式对于神经根压迫的即刻解除具有显著疗效。术前［（86.43±10.25）分］与术后［（20.51±10.11）分］、末次随访［（19.10±3.28）分］ODI值进行比较差异均有统计学意义（P＜0.05），提示术后患者无明显功能障碍。术前及术中典型图像见图1～7。

表1 术前及术后下肢神经感觉及腱反射情况

图1 、2：术前C型臂X线机透视确认克氏针穿刺位置为通道置入位置；图3、4：术前腰椎MRI横断面显示向左侧突出间盘组织；MRI矢状面T2质子像显示突出间盘向后突出；图5～6：术中摘除间盘后神经根充血情况；图7：术中完整取出的间盘组织

3 讨论

所有患者均顺利完成手术。术后在手术床上行直腿抬高试验均呈阴性。术后给予严密观察，术后第1天下肢无力症状较麻醉后得到缓解，考虑与麻醉药及机械刺激、牵拉神经根等因素有关。37例患者术后第1天腿部疼痛感明显缓解。术后3个月下肢疼痛过敏及发麻、发木感较前缓解。有1例术后3个月，腱反射减弱，但在程度上较前好转，其余36例患者腱反射均恢复正常。无脊柱不稳、感染等并发症。术后3个月复查腰椎MRI平扫未见术区明显椎间盘突出。无明显神经根压迫表现。从下肢感觉及腱反射恢复情况来看，术后1d、1个月在下肢麻木感、腱反射恢复方面较术前差异有统计学意义（P＜0.05），说明该术式在下肢神经感觉及功能恢复方面近期疗效较为显著。分析比较术前及术后3个月ODI评分，计算得出差异有统计学意义（P＜0.05）。说明术后患者的日常生活较术前有显著改善，结合术后满意度调查，进一步说明了患者对该手术普遍反映良好。

从术后存在不同程度的下肢神经感觉及腱反射受影响情况来看，该类手术术前存在一定程度的神经根受压。尽管采用该类技术有一定的术后并发症，但从国内外的文献说明，术后总体优良率是被认可的［5］。该类手术与术者经验有关，其目前已经能够处理绝大多数椎间盘突出症病例、大部分椎间孔狭窄病例、甚至＜Ⅱ°的腰椎滑脱病例［5］，并且适应证随着实践深入逐步扩大。

对于极外侧或偏向于一侧侧隐窝突出间盘，常选用侧后方入路［6］。对于中央型的突出间盘两种入路都可以选择，但优先选用侧后方入路［6-8］。Choi和Dezawa等［7-8］通过椎板间隙入路对L5～S1节段椎间盘进行摘除取得了良好的效果，使得通过内窥镜治疗所有平面的椎间盘在技术上成为可能。但对于初学者应用TESSYS技术治疗LDH时，不推荐选择椎板间隙入路对患者进行手术。

临床上采用经侧后方入路治疗L5～S1椎间盘突出症也比较常见，尤其是针对那些极外侧间盘突出合并侧隐窝狭窄的患者，甚至对于上述中央型的间盘突出或包容性脱出、游离的间盘摘除，通过侧后方入路也是可以实现的，但对于椎间孔较小的患者，手术难度将会增加，因此对于后者更倾向于选择经椎板间入路。Choi等［6］估计大约20%的L5～S1椎间盘突出的患者不能够通过侧后方入路完成手术，这从相反的方面佐证了上述观点。本组患者的年龄以中青年为主，术后随访复查腰椎MRI所示，从分级来看，术后所有患者的椎间盘未再进一步退变，部分患者的间盘退变情况有所好转，表现为终板炎、黑色间盘在T2信号上未见进一步变化。

总之，患者手术的近期临床疗效满意。远期疗效需要进一步随访观察。另外选择以腿痛为主的患者实施PELD，可能是取得术后较好临床疗效的重要方面。