宫腔镜联合腹腔镜盆腔探查对原发和继发不育的诊治价值

马林 黄坚⋆ 王婷婷 张治芬

近年来全球范围人类生育能力明显下降，不育症患者人数呈逐年增多趋势。 据不完全统计，我国育龄妇女中，不育症发生率达6%～11%，其中女方因素约＞40%［1］。腹腔镜和宫腔镜检查和治疗作为可直视盆腹腔和子宫腔的微创技术，已被临床广泛应用于不育症的病因探查和临床治疗之中。对于传统检查方法不易检出的疾病，如盆腔粘连、子宫内膜异位症、输卵管阻塞等，宫腔镜和腹腔镜的联合检查显示出其独特的优势［2］。本文对523例接受宫腔镜和腹腔镜检查的不育患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其对原发不育和继发不育的诊治价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月至2016年6月在杭州市第一人民医院接受腹腔镜手术的女性不育症患者523例，纳入标准：（1）符合不育症诊断标准：有正常性生活，未经避孕1年未妊娠。其中规律性生活，未避孕1年而从未妊娠称为原发不育症；曾妊娠而后未避孕连续1年未孕，称为继发性不育症［3］。（2）配偶精液检查结果正常，排除男方不育因素。排除标准：（1）既往有盆腹腔手术史。（2）存在生殖道畸形。根据不育类型分为原发不育组263例，继发不育组260例，继发不育组根据既往孕产次分为1次、2次、≥3次3组，其中既往孕产次1次者152例，两次者61例，≥3次者47例。孕产次类型中包含有流产史190例，详细分为人工流产140例，药物流产76例，其中药物流产后行清宫术15例，自然流产史39例，同时存在自然流产后行清宫术16例，引产史19例，引产后行清宫术15例，足月产史35例。患者年龄21～46岁，平均（31.2±4.3）岁；不育年限1～15年，平均（4.63±2.95年）。原发不育和继发不育组间年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 盆腔粘连程度的评分标准 参照北京协和医院的盆腔粘连分级标准［4］，根据盆腔的粘连致密程度、粘连范围、有无子宫直肠窝封闭、双侧卵巢卵管是否与周围组织粘连，双侧卵管是否闭锁等进行详细描述并评分量化。

1.3 检查方法及观察指标 患者于月经干净后3～7d内住院，术前常规检查无异常者行全身麻醉下宫腔镜和腹腔镜联合检查术。腹腔镜探查盆腹腔情况，了解子宫形态，发育情况，输卵管走行，有无粘连、扭曲和积水，有无缺失，伞端形态是否完整，有无闭锁，卵巢大小、质地，有无多囊表现，盆腔、子宫直肠陷凹及腹膜等处有无粘连、占位，有无子宫内膜异位病灶、结核病灶等，对盆腔粘连程度进行评价。宫腔镜探查：了解宫腔形态，子宫内膜有无病变，如有无内膜增生、息肉、结核等，输卵管开口是否可见。探查后经子宫行美兰通液术，根据美兰自伞端流出情况进行输卵管通畅程度评估，分为3类：通畅：注入美兰10～20ml即可见大量美兰自伞端流出；通而不畅：推注美兰有阻力，无损伤钳夹住一侧输卵管近子宫部，宫腔注射加压后见美兰液自对侧卵管伞端流出。不通：推注美兰阻力大，有反流，子宫张力高，有时见宫角部蓝染隆起，或输卵管膨大，伞端扩大而无美兰流出。

1.4 手术治疗 （1）盆腔粘连松解术：对盆腔粘连者，行粘连分离松解，尽可能恢复子宫、输卵管和卵巢的解剖结构，尽量游离卵巢便于术后行辅助生育时取卵。（2）输卵管病变：对粘连扭曲的输卵管进行修复整形，使其尽可能游离并恢复蠕动功能和伞部的拾卵功能。如伞端成形、造口术。（3）其余病变：子宫肌瘤者根据病情行子宫肌瘤切除术；卵巢囊肿或良性肿瘤者行囊肿或肿瘤剔除术；子宫内膜异位症者根据病情行卵巢内异剥除术或内膜异位病灶电灼术。术毕再次在腹腔镜直视下行输卵管通液检查，对治疗效果进一步评估。（4）宫腔镜下的治疗：宫腔镜下诊断为宫腔粘连者，行宫腔粘连电切术，恢复宫腔形态，必要时术后放置宫内节育器；子宫内膜息肉摘除术：以取石钳夹摘除息肉，必要时行电切割术。疑有内膜增生异常时行诊断性刮宫术，标本送病理检查。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腹腔镜检查发现的疾病种类和构成比 见表1。

表1 宫腹腔镜联合检查发现的疾病种类和构成比［n（%）］

2.2 孕产次与不同盆腔粘连程度的相关性 见表2。

表2 不同孕产次与盆腔粘连程度的相关性［n（%）］

2.3 原发不育和继发不育组输卵管通液治疗情况 见表3。

表3 原发不育和继发不育组输卵管通液治疗情况［n（%）］

3 讨论

原发不育的病因复杂。有研究报道15%～20%的女性不育是由盆腔粘连所致［3］。本研究显示原发不育患者中盆腔粘连发生率达76.8%，与继发不育组（81.2%）相比，并无显著性差异。这些无盆腔手术和宫腔操作史的患者出现较高不孕不育几率，分析可能原因如下：（1）炎症性疾病：如隐匿性盆腔炎、盆腔结核。反复的生殖道的支原体、衣原体感染，可引起相当数量的输卵管通液障碍，其中致病机制现倾向于免疫损伤［5］。本资料结果显示，原发不育患者中输卵管不通率达33.84%，因此在原发不育患者检查中需完善宫颈的支原体、衣原体检查，确诊感染者需警惕隐匿性盆腔炎。在宫腹腔镜下对于原发不育患者中不通的输卵管进行修复整形，治疗后再通率仅有17.98%，且粘连程度越严重，治疗效果越差，因此，尽早的宫腹腔镜盆腔探查术有助于尽早发现隐匿性盆腔炎、盆腔粘连和输卵管的病变，及时治疗有助于提高疗效。本资料显示，原发不育患者中盆腔结核发生率为5.3%，发生率显著高于继发不育组，且均造成了盆腔不同程度的粘连。有国外研究表明，在输卵管结核早期阶段接受抗结核治疗，患者可获得完全治愈，约30%可恢复生育功能［6］。但相当部分盆腔结核的患者仅表现为不育而无其他症状体征，仅凭既往病史诊断比较困难，因此宫腹腔镜检查加组织活检在盆腔结核的诊断中起到重要作用，早期诊断早期治疗。

子宫内膜异位症与不育具有密切的相关性，本组资料中，原发不育组经宫腹腔镜探查子宫内膜异位症发生率达34.6%，且大多数病例无明显症状或体征。文献报道，约有1/3不明原因的不育患者在腹腔镜检查时见到异位病灶［7］。通过腹腔镜探查，直视内异病灶，明确病理诊断，同时可通过电灼、吸引、灌洗去除早期病灶，改善生育能力，采用腹腔镜电凝破坏内异症病灶，术后随访1年，妊娠率达62.1%［8］。本研究可后续随访妊娠情况以观察内异病灶治疗后妊娠率。

本资料结果显示，两组患者根据盆腔粘连程度再分组，发现无论原发不育还是继发不育组，输卵管不通的发生率与盆腔粘连的严重程度成正比。对不通的输卵管进行治疗后，原发和继发不育组输卵管的治疗后再通率分别为17.98%、19.65%，两组无明显差别。在原发不育组中，盆腔无粘连和轻度粘连患者的输卵管再通率均显著高于重度粘连患者。因此在不育患者中，尤其是原发不育患者中，尽早行宫腹腔镜探查术，术中评估盆腔粘连程度，对于存在盆腔粘连者，在病变早期尽早干预，治疗后输卵管再通率将得到显著提高。