智能反馈训练系统对脑卒中早期手功能运动及日常生活的影响

叶俏慧 许燕飞 林燕 陈志芬 翟春苗

脑卒中是中老年人常见疾病，也是全球范围内主要的永久性致残疾病，具有高发病率、高病死率、高致残率等特点［1］。目前临床上多采用运动疗法、作业疗法、物理因子治疗、中医传统治疗等常规治疗［2］，常规的手功能训练方法对脑卒中早期偏瘫患者的手功能和日常生活活动能力等的临床疗效已经得到证实［3］，但是传统康复训练方法存在的诸多不足。本研究在脑卒中早期患者常规康复训练基础上引用智能反馈训练系统应用于手功能的训练，采用国际上验证有良好信度和效度的手运动功能状态改良量表（MSS）及改良Barthel指数（MBI）量表，观察两组患者偏瘫手的运动功能状态及日常生活活动能力在训练前及训练1个月、3个月后的差异。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年6月收治86例脑卒中早期手功能障碍患者作为研究对象，其中，男49例，女37例；年龄40～80岁，平均（60.9±16.8）岁。按随机数字表法分成对照组和观察组，每组各43例。纳入标准：（1）首次发生脑出血、脑梗死或既往发生过腔隙性脑梗死而无后遗症者。（2）年龄40～80岁者。（3）生命体征平稳，疾病症状不再进展持续＞48h者。（4）卒中前日常生活自理、社会适应良好，无先天智力发育不全，无明显认知功能改变和精神症状者。（5）病程＜30d者。（6）小学以上文化程度，无严重心、肝、肾疾病者。（7）本人签署或由其直系亲属代签知情同意书，检查合作程度良好者。排除标准：（1）意识不清，MMSE量表评定提示痴呆，合并感觉性失语或精神障碍等疾患，不能配合检查和治疗者。（2）病情危重的脑卒中患者以及癌症患者，或合并心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。（3）有上肢骨关节疾病所致的运动功能障碍者。（4）既往有癫痫病史者。（5）上肢有金属植入物者。两组患者在性别、平均年龄、文化程度、病程方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）人员培训：为保证评定结果的准确性、减少评定者间误差，在正式进行临床评定前，组织责任护士和康复治疗师进行培训。培训的内容包括智能反馈训练系统训练内容、MSS量表和MBI量表内容的培训，如对评定者进行量表的使用规范化培训，直至评定者准确理解和掌握量表每个任务的操作细节，并通过临床评定考核合格后才正式开始采集数据。（2）人员分工：两组患者均在稳定基础疾病的基础上，由康复治疗师、责任护士分别对患者训练前、训练1个月及3个月的康复情况进行评定。专科护士负责指导患者良肢位摆放、床上翻身、体位转移、ADL训练，康复治疗师负责对照组常规作业训练，并拟定治疗组患者智能反馈训练系统运动处方，责任护士实施患者智能反馈训练系统模块。（3）具体训练：对照组采用常规作业训练：良肢位摆放、床上翻身、体位转移、神经发育促进技术（Bobath），平衡功能训练、ADL训练等，45min/次，2次/d，5d/周。观察组在对照组的基础上增加智能反馈训练系统进行康复训练，45min/次，1次/d，5d/周，总疗程为3个月。在训练前及训练1、3个月后对两组患者偏瘫手的运动功能状态及日常生活活动能力进行评分，以判定两组患者偏瘫手功能的差异。观察组患者具体训练如下：首先使用智能反馈训练系统进行观察组运动功能评估，评估内容如下：①各关节主动关节活动度，即肩关节前屈、水平内收外展；肘关节屈伸、旋前旋后。②握力。然后选择安静的环境，责任护士将运动传感器分别固定在患者偏瘫侧的肩关节、肘关节和腕关节，根据患者上肢、手Brunnstrom分期、肌张力情况及智能反馈训练系统评估的结果选择不同的模块，为患者选择合适的模式。在进行智能反馈训练系统康复训练前，由同一康复治疗师示范、讲解有关智能反馈训练系统的内容，要求患者仔细观看视频动作，掌握训练方法，视频结束后进行智能反馈训练系统训练。训练内容包括摘苹果、煎鸡蛋、空中射击等。通过指定位置摘苹果，训练手指的抓握、伸展和协调控制能力；通过模拟煎鸡蛋，训练手指抓握、肩关节的前屈、后伸、内收、外展和控制能力；通过模拟空中射击，训练手掌在水平位的移动及手指的协调控制能力。每一模式可进行难度设置（低、中、高）及握力大小调整，训练结束后屏幕显示总得分，得分越高表示动作完成得越好，依据得分情况改进治疗方案。训练过程中责任护士观察患者动作完成的速度、幅度及准确性，不断给予动作示范和指导，鼓励患者循序渐进、持之以恒地训练。

1.3 评定标准 采用手运动功能状态改良量表（MSS）及改良Barthel（MBI）指数评定患者的手运动功能状态和日常生活活动能力。MSS采用3级评分，总分36分，内容包括15个手的动作和3个手的功能性任务。具体内容：手指集团屈曲，手指集团伸展，勾状抓握，掌指关节屈曲及指间关节屈曲，拇指外展，拇指内收，拇指对小指基部，拇指对食指指尖，拇指对中指指尖，拇指对无名指指尖，拇指对小指指尖，拇指对食指指腹，拇指对中指指腹，拇指对无名指指腹，拇指对小指指腹，抓住一饮料瓶放到2～4英寸远并放开，钳状抓握钢笔签名、写日期或画3条垂直线，侧捏钥匙。MBI指数对患者日常生活活动（ADL）进行评定，包括修饰、洗澡、进食、穿衣、控制大便/控制小便、如厕、床椅转移、平地行走50m、上下楼梯、坐轮椅10项条目，每一项分5个等级，每一项每一级的分数均不相同，总分为100分。0～20分表示严重功能障碍，日常生活完全依赖；21～40分表示生活需要大部分依赖；41～60分表示生活需要中度依赖；61～99分表示生活需要小部分依赖，但尚能独立；100分表示生活可独立自理。1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者训练前及训练后1、3个月后MSS评分情况 见表1。

表1 两组患者MSS评分比较［分，（x±s）］

2.2 两组患者训练前及训练1、3个月后MBI评分情况 见表2。

表2 两组患者MBI评分比较［分，（x±s）］

3 讨论

手功能障碍是脑卒中患者最常见的后遗症之一。由于手功能以精细动作为主，所涉及的大脑皮质支配区也远较下肢及上肢近端广泛，一旦脑功能出现损伤，其支配中枢或传导通路受损，手功能的恢复比较困难。手功能障碍的恢复改善一直都是脑卒中临床康复治疗的重点和难点。手功能恢复的好坏直接关联其日后日常生活活动能力和生存质量，因此，脑卒中后手功能康复的目的是最大限度地恢复和维持良好的手部功能，以更好地适应复杂的日常生活环境，使患者能够实现功能独立，早日回归家庭和社会，尽可能地回归到工作岗位。据统计［4］：＞50%的脑卒中患者出现上肢和手功能异常问题，主要表现为屈指肌群肌张力异常增高，肌肉、软组织挛缩，手部肿胀、疼痛、僵硬，感觉障碍，伸指肌群肌力减退，手指关节活动范围下降等；这些不良因素对手部原有的生物力学产生影响，手指运动模式、作用力大小与方向及手部感觉功能发生改变，进而导致原有的精细运动模式丧失，不能产生有效的抓握动作［4-5］。目前脑卒中后手功能障碍的主要康复途径为患手功能的恢复和代偿［6］。

智能反馈训练系统近年来在康复训练领域被广泛应用，其操作方便、图像生动，能让患者通过趣味游戏的训练方法，在游戏环境下完成可控的功能性运动和操作，实现在视、听、触、动等方面的互动和反馈，达到脑卒中后运动再学习、神经可塑性及功能重建的目的，可让患者获得成功的感官体验并调动其训练积极性，提高康复信心，并主动参与训练过程，完成功能性任务。

本资料结果显示，两组患者训练前MSS 评分及MBI评分无显著性差异（P＞0.05）。在训练1、3个月后MSS评分及MBI评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明两组治疗方法都能改善脑卒中早期患者偏瘫手运动功能状态和日常生活活动能力。同时，智能反馈训练组43例患者在训练1、3个月后，其偏瘫手运动功能状态和日常生活活动能力同对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明在常规康复治疗的基础上增加智能反馈训练系统训练后，对脑卒中早期患者偏瘫手手功能康复方面的显著意义。