11例手部痛风石的诊治分析

刘闻思

由于生活水平的不断提高，近年来我国痛风的发病率逐渐升高。痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组代谢性疾病［1-2］。在痛风的病程进展中，过饱和的尿酸盐可以沉积至皮下、关节、韧带、肌腱等部位，形成痛风石，痛风石好发于四肢远端的关节附近［3］。痛风石易侵蚀和破坏软骨、滑膜、肌腱、韧带等组织，引起手足畸形及关节功能障碍，处理困难［4］。2013年5月至2016年5月，作者通过内外科配合治疗11例手部痛风石的患者，取得较为满意的效果，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例中，男9例，女2例；年龄47～82岁，平均63.2岁；病程5～23年，平均14.7年；部位：均发于背侧的指间关节及掌指关节，且为多发，其中右手3例，左手2例，双侧6例，均在指间关节、掌指关节或手指掌侧存在凸起的痛风石，伴有关节活动障碍，4例患者已出现痛风石破溃，术前检测血尿酸浓度为460～810μmol/L，均高于正常范围。X线检查均可见偏心性穿凿样骨质破坏及痛风石，关节间隙明显变窄甚至消失［5］。自2013年3月起本院开展关节双能痛风结晶分析，之后的7例患者均行此检查，可以更清晰地明确痛风石的范围及位置［6］。

1.2 术前治疗 （1）非药物治疗：入院时即对患者进行健康教育，避免高嘌呤饮食，对于肥胖者，建议采用低热量饮食，增加运动量，以保持理想体重，严格禁酒，饮水量＞2000ml/d，以保持尿量，调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础［7］。（2）药物治疗：严格按照原发性痛风诊断和治疗指南［7］。包括降尿酸药物：别嘌醇片，初始剂量100mg 1次/d，以后每2～4周增加100mg，直至100～200mg，3次/d；促尿酸排泄药物：苯溴马隆片，初始剂量25mg 1次/d，渐增至50～100mg，1次/d，根据尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药；碱性药物：碳酸氢钠片，0.5g，3次/d；非甾体抗炎：痛风引起的疼痛常是患者最迫切需要解决的临床问题［8］。予以口服依托考昔片，60mg 1次/d。本组11例患者术前尿酸经过用药后降至206～411μmol/L，接近或基本接近正常。

1.3 手术治疗 单侧患者在臂丛麻醉下进行手术，双侧患者在全身麻醉下进行手术。手术切口均以痛风石突起最高处切取，注意保护皮肤，充分显露痛风石，在尽量保留韧带、肌腱、关节囊及骨质的前提下尽量切除痛风石，手指侧方的痛风石在显露及切除过程中应注意保护指神经及血管，浸润于肌腱韧带骨膜中的痛风石用刮匙反复清理，常规3000ml生理盐水用脉冲冲洗器进行反复冲洗，必要时可在显微镜下操作，取部分组织常规送病理检查，反复冲洗干净后松开止血带，充分止血后缝合切口，切口内放置引流条，适当加压包扎。本组11例中1例掌指关节破坏严重，2例指间关节破坏严重，均予以克氏针融合关节。2例指间关节处痛风结石在切除后导致伸肌腱中央腱缺损，予以Ⅰ期移植掌长肌腱修复。

1.4 术后治疗 （1）药物治疗：术后48h拔除引流条，定期换药，2周拆线。继续口服依托考昔片60mg 1次/d，与术前用药时间相加≥1个月，以起到预防急性关节炎复发的作用［7］。尿酸偏高者继续口服别嘌醇片、苯溴马隆片及碳酸氢钠片，尿酸正常者口服苯溴马隆片及碳酸氢钠片，用法同术前。（2）换药与功能锻炼：术后：换药2次/d，每次换药时将引流条向切口外抽出5mm，保证引流通畅，加压包扎，根据换药情况择期拔除引流条。术后第3天，除3例关节融合患者及2例肌腱移植修复患者外，其余患者均在指导下进行适度的掌指关节、指间关节屈伸功能锻炼，以防关节僵硬。关节融合患者术后2个月拆除克氏针，肌腱移植修复患者术后石膏固定4周后拆除，逐步开始功能锻炼。

2 结果

本组所有患者的术后病理检查结果均确诊为痛风石，术后拔除引流条时间为1～3d，术后10例患者切口Ⅰ期愈合，无痛风结晶渗出、皮肤坏死、切口感染等情况发生，仅1例切口出现愈合不良，有痛风结晶反复渗出，考虑为过早拔除引流条所致，予以换药处理3周后愈合，术后所有患者痛风石未复发，手部外观良好，除关节融合患者，其余患者手指屈伸功能恢复良好。典型病例见图1。

图1 患者，男性，60岁，双手部多发痛风石9年。A：入院时情况，可见双手指间关节及掌指关节多发痛风石形成；B：X线片可见质破坏及痛风石，关节间隙明显变窄甚至消失；C：双手双能痛风结晶分析，可见多处痛风石；D：术后3周双手情况

3 讨论

目前在临床上，痛风石的治疗以手术切除为主，手术的适应证［9-10］主要包括：（1）痛风石发生破溃，开始排出粉笔灰样的物质，为防止继发感染行痛风石切除。（2）痛风石突于皮肤表面，影响美观。（3）引起患肢疼痛，肢体畸形及功能障碍。（4）压迫神经，导致麻木或活动障碍等神经症状者。（5）降低尿酸，控制痛风发作。对于痛风石的切除手术及术后治疗，作者具有以下经验：（1）痛风石周围的皮肤多质地较薄，术中应小心保护皮肤。（2）在尽量保留韧带、肌腱、关节囊和骨质及不损伤血管神经的前提下应尽量切除痛风石。（3）对于浸润于肌腱韧带骨膜中难以清除的痛风石，可通过脉冲用大量生理盐水反复冲洗，必要时可在显微镜下操作。（4）术后积极换药，充分引流。

但痛风石的治疗仅通过外科手术是不够的，围手术期的内科治疗也相当关键，手术前因通过饮食控制、药物治疗等手段将尿酸降至正常或接近正常水平，因为高血尿酸患者的痛风石呈半液体状态，在手术时难以彻底切除，导致手术的失败，而尿酸正常患者的痛风石多呈固态，更有利于切除［4］。此外，在手术过程中，部分血尿酸盐结晶会发生溶解，被血液吸收，易导致术后早期痛风急性发作。再者术后出现尿酸应激性地增高，会影响术后的切口愈合，不利于早期功能锻炼恢复正常的手部功能。基于以上原因，在围手术期通过内科治疗将尿酸控制在正常水平或接近正常水平，能够保证手术的顺利进行，有效避免术后痛风急性发作，并能降低切口愈合不良的概率，是治疗过程中不可或缺的环节。