实施集束化护理对预防肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成的效果

胡秀娟 王辉 陈伍妹 蒋朝霞 胡梅荣 沙立民 林秀芳 龙玲

[摘要]目的 探讨集束化护理对预防肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成的效果。方法 选取2015年3月1日～10月31日我院实施集束化护理之前PICC置管的417例患者作为对照组，选取2016年3月1日～10月31日我院实施集束化护理之后PICC置管的515例患者作为观察组。观察两组患者PICC相关性静脉血栓形成发生率和发生时间及集束化护理的依从性。结果 观察组肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成总发生率（3.30%）低于对照组（6.24%），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组置管≥30 d的患者PICC相关性静脉血栓形成发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组集束化护理的依从性评分[（67.24±12.50）分]高于对照组[（40.15±8.67）分]，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 实施集束化护理可有效降低肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成发生率，提高护士和患者对集束化护理的依从性，是预防肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成的关键，值得临床进一步推广。

[关键词]经外周静脉置入中心静脉置管；静脉血栓形成；集束化护理；依从性；肿瘤患者

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（a）-0183-04

经外周置入中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）因其操作安全、方便、保留时间长、安全输注刺激性药物、减轻患者痛苦及保护血管、静脉炎及静脉血栓等并发症发生率低等优点，目前已广泛应用于临床肿瘤治疗领域。但是PICC带管期间任何时候都可能发生导管相关的并发症，PICC相关性上肢深静脉血栓形成（upper extremity deep vein thrombosis，PICC-UEDVT）是其最常见的并发症之一，关于 PICC-UEDVT 发生率各研究报道不一，低至3.9%[1]，高至58%。有研究报道在恶性肿瘤患者中，PICC相关的静脉血栓发生率为35%～40%[2]，其中约2%～4%的患者出现显著症状。因此PICC置管安全的关键之一是尽可能地预防与减少PICC相关性静脉血栓形成。本研究对PICC置管肿瘤患者实施集束化护理，旨在预防PICC相关性静脉血栓形成，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月1日～10月31日我院PICC置管的417例肿瘤患者作为对照组，其中男201例，女216例；年龄（50.76±13.65）岁；平均留置时间（110.65±7.47）d。选取2016年3月1日～10月31日我院PICC置管的515例肿瘤患者作为观察组，其中男232例，女283例；年龄（50.88±11.96）岁；平均留置时间（127.18±8.26）d。本研究获得医院医学伦理委员会的审核及批准。纳入标准：①患者均经病理明确诊断为恶性肿瘤；②患者均已签署PICC置管知情同意书。排除标准：①置管24 h内拔管或死亡的患者；②合并有精神疾病、认知功能障碍等不能配合完成护理的患者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规护理，遵照PICC适应证置管， 并予健康宣教、心理护理、导管固定及维护等。

观察组实施集束化护理方案，具体方法及内容如下。①资质准入。维护人员必须取得PICC维护培训后持证上岗，置管人员必须取得省级护理学会PICC技术标准化培训合格证书才能进行PICC置管操作。②置管前风险评估，评估是否有危险因素情况。a.评估并存疾病状况[3]：肿瘤疾病分期是否远处转移、实体瘤的大小、有无糖尿病、高血压、血栓病史、严重感染、上腔静脉压迫、贫血以及肥胖、体重指数（BMI）、低蛋白血症、持续发热、持续腹泻等。b.评估血液指标情况[4]：血小板计数是否>440×109/L、纤维蛋白原是否>4.0 g/L、D-二聚体是否>2.0 mg/L、白细胞计数、出凝血时间等。c.评估血管状况。d.评估治疗情况。③置管。建议首选超声引导结合改良塞丁格MST穿刺术[5]，尽量一次穿刺及置管成功；置管肢体偏瘫患者选择健侧上肢，非偏瘫患者选择右侧上肢，穿刺部位首选肘关节上3～4 cm；穿刺血管尽量首选贵要/肱静脉，次选肘正中静脉、头静脉置管[6]，且内径≥3.0 mm；PICC导管首选型号小（成人为4 Fr）的硅胶类三向瓣膜式单腔导管[6]；体外测量应准确，置管后行胸部X线检查确定导管尖端位于上腔静脉内中下1/3段为最佳位置，体外PICC导管应妥善固定；严格执行无菌操作原则。④置管后风险评估，评估是否有危险因素情况[5-7]。a.未能一次穿刺及置管成功情况；b.选择导管>5 Fr，穿刺血管内径≤2.5 mm或头静脉等；c.导管尖端位置曾经异位多次调整。⑤导管日常维护。置管后进行导管维护至少1次/周， 发现异常情况随时维护，做到正确脉冲式冲管和正压封管，妥善固定体外导管。⑥健康教育与随访。置管后在住院和出院期间采用手册与视频健教、电话与门诊随访等方式进行导管自我维护健康教育。导管自我维护内容如下。a.进行术侧肢体锻炼[8]：置管4 h后术侧肢体用弹性握力球进行握球运动至少3次/d ，分早、午、晚进行，>30下/次，直至拔管为止，手臂伸直举高过头，每下弹性握力球挤压1/2为有效，持续10 s，放松10 s。改良旋肩运动：置管24 h后同侧上肢伸展，以肩关节为支点，两手向前或向后划圆。b.留置PICC导管的注意事项：在置管24 h后的携带期间可以从事一般性的日常工作和家务劳动，但应避免术侧手提重物、上举、过度旋转和外展等动作，输液和睡觉时不要长时间压迫术侧手臂，摄入足够的水量。c.自我监测和按期维护导管：携带期间每日自我监测穿刺部位、敷贴、置管侧肢体等情况，治疗间歇期按期维护导管1次/周，出现异常及时报告或回院维护导管。⑦携管期风险评估。携管期间每日观察导管自我维护依从及置管侧肢体、敷贴、穿刺部位及导管尖端位置（每个治疗周期常规X线胸片）等情况；如有渗液、红肿、痛、≥基础臂围2 cm、术侧手臂持续受压时间>4 h及术侧肢体锻炼未依从等异常情况应及时进行相关监测并处理。⑧评估有危险因素时予以药物预防。a.置管前后和携管期间评估有纤维蛋白原>4.0 g/L、D-二聚体>2.0 mg/L等，宜遵醫嘱皮下注射低分子肝素钠5000 U，1次/d，连续3～5 d[9]。b.置管前用肝素稀释液加地塞米松预浸泡导管[10]。c.置管后4 h后在穿刺点上方沿血管走向厚涂多磺酸黏多糖乳膏并进行湿热敷，持续7 d[11]。

1.3观察指标及评价标准

观察两组患者PICC相关性静脉血栓形成发生率和发生时间及集束化护理的依从性。

①PICC相关上肢深静脉血栓的诊断标准[12]：静脉管腔不能被压瘪，管腔内实性回声，管腔内血流信号充盈缺损，血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱。在置管后第1周、第1、2、3个月及拔管时（含完成治疗）进行彩超监测，期间出现异常者立即行彩色多普勒超声检查明确诊断。②PICC相关性静脉血栓发生率：PICC置管者中静脉血栓发生人数/同期患者PICC置管人数×100%。③护士和患者对预防PICC相关性静脉血栓形成集束化护理的依从性评分：由研究者自行设计，共有7个维度32个条目，总分共96分，每个条目3分，不依从（0分）、部分依从（1分）、大部分依从（2分）、完全依从（3分），得分越高，说明依从性越好。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者PICC相关性静脉血栓形成情况的比较

观察组患者PICC相关性静脉血栓形成总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组置管后≥30 d的患者PICC相关性静脉血栓形成发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组置管后≤15 d和16～29 d的患者PICC相关性静脉血栓形成发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组护士和患者预防PICC相关性静脉血栓形成的集束化护理依从性评分的比较

观察组集束化护理的依从性评分[（67.24±12.50）分]高于对照组[（40.15±8.67）分]，差异有统计学意义（t=38.15，P<0.01）。

3讨论

静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大要素[13]。相关文献报道，恶性肿瘤患者90%以上存在高凝状态，且肿瘤化疗及PICC置管可产生促凝血因子，使血管内皮细胞损伤，黏附分子增多，血流缓慢等，容易导致静脉血栓的形成[14-16]。实施集束化干预后更有效降低置管带来的并发症。

本研究将集束化护理应用于肿瘤患者PICC置管，结果显示，实施集束化护理的观察组患者PICC相关性静脉血栓的形成发生率（3.30%）显著低于采用常规护理的对照组（6.24%），差异有统计学意义（P<0.05），这与李璐柳等[17-18]的文献报道基本相符，提示对肿瘤患者PICC置管实施集束化护理能有效降低PICC相关性静脉血栓的发生率。观察组预防PICC相关性静脉血栓形成的集束化护理依从性评分[（67.24±12.50）分]高于对照组[（40.15±8.67）分]，差异有统计学意义（P<0.01），这与钱玉兰等[19]文献报道PICC导管留置期间并发症发生率的高低与健康教育的效果、患者的依从性、实施健康教育护士的素质等有关的研究结果基本一致，提示提高集束化护理的依从性能有效降低PICC静脉血栓的发生率。考虑其可能原因是本研究对肿瘤PICC置管患者在置管前计划至拔管的全程置管期间从资质准入、置管、导管日常维护、健康教育与随访、置管全程风险评估、药物预防6个维度实施集束化护理措施，从而达到保护血管内膜、加快血液流速、促进静脉回流和改善血液黏滞度等以预防PICC相关性静脉血栓的形成，其中在PICC置管前、置管时、置管后及携管期的全程中护士准确、尽早识别静脉血栓形成的危险因素并采取预防措施和肿瘤患者依从导管自我维护内容是关键的集束化护理措施。

综上所述，对肿瘤患者PICC置管实施预防PICC相关性静脉血栓形成的集束化护理可有效降低PICC相关性静脉血栓形成发生率。这对完善PICC临床流程与实践标准具有重要意义，值得临床进一步完善和推广。

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（收稿日期：2018-04-17 本文编辑：闫 佩）