控制妊娠期高血压是预防子痫前期的关键

潘锋

妊娠期高血压疾病（HDP）是妊娠与高血压并存的一组疾病，其中子痫前期或子痫在妊娠妇女中发病率为2%至8%，是引起早产的最主要原因之一，也是导致孕妇死亡的主要原因之一。10月11日在北京开幕的第二十九届长城国际心脏病学会议（以下简称“长城会”）上，武警心血管病研究所所长、武警后勤学院附属医院心内科李玉明教授在其题为《妊娠期高血压的管理从指南到临床》的学术报告中，介绍了HDP的最新分类和治疗管理原则。他认为，无论从病因学出发还是从临床意义上来讲，子痫前期都是HDP关注的重点，控制妊娠期高血压是预防子痫前期的关键。

妊娠期高血压管理策略

李玉明教授首先简要介绍了HDP临床疾病谱。2013年美国妇产科医师学会（ACGO）妊娠高血压疾病指南将HDP分为4类，即妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期/子痫。2017年美国心脏病协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）的高血压指南也采用了这一分类。2014年国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）在以上4种临床情况的基础上，增加了一种特殊类型的HDP，即白大衣高血压；2018年ISSHP又增加了2种特殊类型的HDP，即隐匿性高血压和一过性高血压，其中约20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有20%会发展为子痫前期。2018年ISSHP指南颠覆性地对HDP临床疾病谱重新进行了分类：第一类为妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压，包括原发性或继续性慢性高血压、白大衣高血压、隐匿性高血压3个亚型；第二类为妊娠20周后发生的高血压，包括一过性妊娠高血压、妊娠高血压和新发或由慢性高血压基础上演进而来的子痫前期3个亚型。

李玉明教授接着介绍说，妊娠期的高血压定义为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。若血压<140/90 mmHg，但较基础血压升高30/15 mmHg时，虽然不作为诊断依据，但要密切随访。重度高血压定义为，收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。如果收缩压>180 mmHg，则为妊娠期高血压急症，需紧急处理。

国内外指南均强调，对于严重高血压要进行降压治疗。2013年ACOG妊娠高血压指南和2013年欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）高血压管理指南均指出，血压≥160/110 mmHg应启动降压治疗。2015年中国妊娠期高血压疾病指南指出，收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压妊娠妇女应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。妊娠妇女没有并发器官功能损伤，目标血压应控制在收缩压130～155 mmHg，舒张压80～105 mmHg；妊娠妇女并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～139 mmHg，舒张压控制在80～89 mmHg，且血压不可低于130/80 mmHg。

李玉明教授介绍，目前对于妊娠期轻中度高血压，即收缩压在140～160 mmHg，舒张压90～109 mmHg的降压治疗问题尚存在争议，鉴于妊娠妇女这一群体的特殊性，长期以来对于这一问题缺乏足够的临床研究，很多学者担忧血压过低会引起子宫—胎盘血流灌注不足。但2015年发表的一项名为“妊娠期高血压控制研究”（CHIPS）成为这一领域的里程碑式研究，该研究是由哥伦比亚主持开展的一项国际多中心随机对照临床研究，结果显示严格控制血压对胎儿未产生不良影响，且妊娠妇女进展为严重高血压的风险减少。2017年AHA和ACC指南中指出，针对轻中度高血压的妊娠妇女，降压治疗使患者进展为严重高血压的风险减少50%，但未显现出能够预防子痫前期、早产、低胎龄儿和婴儿死亡的风险。2018年ISSHP指南指出，对于非严重高血压妊娠妇女应实施严格血压管理，以减少严重高血压发生风险。

关于降压药物的使用李玉明教授强调，从20世纪70年代至今，一直缺乏有针对性的大型RCT研究，妊娠期降压药选择需慎重。2013年ACOG妊娠期高血压指南、2013年ESH/ESC高血压指南和2017年ACC/AHA高血压指南，均推荐妊娠期使用甲基多巴、拉贝洛尔或硝苯地平。2017年ACC/AHA高血压指南推荐拉贝洛尔、硝苯地平，静脉用药包括拉贝洛尔和酚妥拉明，可用于妊娠期的口服降压药。甲基多巴是首选一线用药，长期临床实践中没有发现甲基多巴引起的母婴不良结局报道。拉贝洛尔也是治疗妊娠期高血压的一线药物，拉贝洛尔的降压强度与剂量相关，用量应强调个体化。硝苯地平在一些指南中被推荐为治疗轻中度妊娠期高血压一线药物甲基多巴替代药和二线药物，也被作为急性严重的妊娠期高血压的二线或三线药物。氢氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮等利尿剂不建议常规用于妊娠女性。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ABB）因有明确的致畸风险，禁用于妊娠区，尤其禁用于妊娠中期和妊娠晚期。

加强子痫前期早期识别和干预

李玉明教授介绍，近年来，全球子痫前期发生风险呈增加趋势，有分析认为与女性生育年龄推迟、女性肥胖率流行和辅助生殖技术普及等因素有关。目前子痫前期的病生理机制尚不明确，涉及遗传、环境、母胎免疫平衡失调等多种因素。子痫前期患者的多器官临床表现主要是白血病激活、血管内炎症、内皮细胞功能不良、氧化应激和凝血异常等。子痫前期的病理变化从妊娠早期即开始形成，研究表明妊娠中期进行预防性干预无效，但在孕16周内对子痫前期高危患者进行早期监测和临床干预可改善母婴预后。

李玉明教授说，对子痫前期的早期筛查和干预是防范女性妊娠心血管风险的关键之一，早期筛查包括母体因素和病史等传统高危因素评估，生物标志物检测和预测模型的构建，子痫前期生物标志物有胎盘生长因子、妊娠相關血浆蛋白A等。子痫前期高危因素包括：40岁以上的高龄产妇和<20岁的低龄产妇，妊娠间隔超过10年，既往妊娠并发子痫前期，有子痫前期家族史，多胎妊娠，抗磷脂抗体阳性，合并高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病等慢性疾病，体重指数BMI≥每平方米35 kg的肥胖者，妊娠早期或首次产检，收缩压≥130 mmHg，采用辅助生殖技术等。针对以上高危人群从备孕阶段开始直至整个妊娠期，都要积极预防、筛查和治疗子痫前期，改善母婴结局。慢性高血压的子痫前期高危人群，将会出现早产、胎儿生长受限等一系列不良妊娠结局，这些妊娠不良结局的发生率与慢性高血压持续时间、高血压严重程度以及是否合并子痫前期等密切相关。

李玉明教授介绍了子痫前期高危女性的药物干预原则。针对高危女性国内外多个指南均推荐使用小剂量阿司匹林预防子痫前期，阿司匹林的预防作用可能与其抑制炎症反应，抑制血小板聚集，调节免疫和血管生成等有关。

2013年ACOG妊娠高血压指南推荐，对于子痫前期高危女性，在妊娠16周时给予每天60～80 mg小剂量阿司匹林。2013ESH/ESC高血压指南推荐，高危子痫前期女性在排除消化道出血高风险后，应从12周起每天服用75 mg阿司匹林，直至分娩。2015年中国妊娠期高血压疾病诊治指南推荐，子痫前期高危因素者，可以从妊娠12～16周起开始服用每天50～100 mg的小剂量阿司匹林，可维持到孕28周。2018年ISSHP指南推荐，对子痫前期高危人群16周前，给予每天75～160 mg的小剂量阿司匹林有助预防子痫前期，该证据源于2017年欧洲最大规模的多中心双盲CRT研究。2015年中国妊娠期高血压指南推荐，每天钙摄入<600 mg的人群，至少每天要口服1 g钙剂以预防子痫前期。

重视妊娠全程综合管理

李玉明教授指出，记录孕前或妊娠早期的血压值十分重要，动态血压监测和家庭血压监测也十分重要。澳大利亚一研究团队的研究证实，家庭血压监测可以准确评估慢性高血压。无论是否使用降压药物控制血压，HDP患者和子痫前期高危妊娠妇女均需进行生活方式干预，包括控制体重、限盐、定期的有氧运动等非药物治疗措施，都是安全和有效的治疗方法，生活方式干预应当从备孕阶段开始，同时要重视计划妊娠阶段的评估和综合管理，以及对产后血压的密切监测。

慢性高血压患者是发生子痫前期的既定人群，因此从妊娠阶段即需要进行全面的综合评估，包括年龄、血压水平、靶器官损害、是否合并其他疾病等情況，排除继发性高血压。在待孕阶段和妊娠期，针对高危女性人群要动态监测血压、蛋白尿，必要时进行24 h尿蛋白测定。如血压水平过高或药物难以控制，或出现严重靶器官的损害，应综合评估其妊娠风险，对于妊娠风险过高的患者建议暂缓妊娠。慢性高血压患者在待孕阶段，如果经积极的生活方式干预和药物治疗后，仍不能使血压降至收缩压150 mmHg，舒张压100 mmHg以下，或轻度高血压伴有蛋白尿，发生子痫前期的风险较高，应暂缓妊娠。

李玉明教授介绍，随着对子痫前期认识的逐步深入，子痫前期的诊断标准也经历了若干次修改，最新一次的修订提出，蛋白尿是诊断子痫前期充分条件但不是必要条件。蛋白尿的最佳测量手段是24 h尿蛋白检测，妊娠期蛋白尿的诊断标准是24 h≥300 mg。但24 h尿收集在临床操作上并不十分便利，有时较难完整地收集到24 h尿液，因此推荐同时进行24 h肌酐排泄检测，用来评估尿液留取是否完整，合理解释24 h蛋白尿结果的可靠性。临床上24 h蛋白尿定量测定常被蛋白尿/肌酐比来替代，临床诊断界值是≥30 mg/mmol。对于有蛋白尿但没有发现血压升高的妊娠妇女，暂时不按照子痫前期来处理，但需要定期监测随访，追踪是否进展为子痫前期或者存在其他肾病。有研究表明，蛋白尿不合并高血压的妊娠妇女中，51%将在分娩前进展为子痫前期。

李玉明教授强调，对于在妊娠期已经发生子痫前期的妊娠妇女，产后需要更密切的监测。产后前3 d，在清醒状态时至少每4小时要进行1次血压测量和临床观察，继续服用产前的降压药物。在数天之后，可以根据情况逐渐减量但不能突然停药。除非在其他镇痛药均不能使用的情况下，子痫前期患者产后要避免使用非甾体抗炎药，并且需要特别明确患者是否存在肾脏疾病、胎盘早剥、急性肾脏损害或其他已知的急性肾脏损伤的高危因素。所有产妇均需在产后3个月进行复查，以明确血压、尿常规和其他妊娠期异常的实验室检查项目是否已回复正常，如果仍有蛋白尿和高血压，应及时启动下一步的检查，以排除与妊娠不直接相关的病理机制，包括原发性高血压或潜在的内分泌、神经或肾脏疾病等。

李玉明教授表示，HDP是重要的妊娠期不良心血管风险暴露，增加了母子两代高血压、卒中、2型糖尿病、肾病等慢性疾病发生的风险。妊娠期血压需要多学科综合管理，需要心内科和妇产科医生共同努力。女性高血压患者在孕前、妊娠期均须进行综合的全面评估，关注妊娠期体重控制，控制危险因素，治疗合并疾病，无论是否使用降压药物均要进行生活方式干预。

致力提升心血管病临床服务能力

本届长城会大会主席、中国医学科学院阜外医院张健教授在会上介绍，为提高全科医生心血管病的防治能力，长城会联合中国医师协会心血管内科医师分会启动了“全科医师心血管疾病防治能力提升项目”，设立了全科医师论坛，每年在全国举办培训20余期。长城会从2017年起首创县域医疗急诊PCI转播，2018年有66家医院参与急诊PCI周手术转播，推动急性心梗救治理念与技术的普及。在线长城会提供365天不间断的网络教育培训，与ACC合作开展在线研讨会。每年出版《心血管病实践》及ESC口袋书指南中文版，设立临床最新研究专场展示最新研究进展和技术创新成果，与AHA/BCVS合作，培养青年研究者。

长城会还与国家卫健委医院管理研究所开展“心血管疾病介入诊疗技术培训项目”合作，培养能够独立操作、综合素质较高的心血管介入医师；与国家卫健委能力建设和继续教育中心“心血管病学能力提升工程”合作，建立了心血管医师能力考评、认证平台和心血管病诊疗数据库与质量评估体系，促进了临床服务质量的提升。与美国心脏协会（AHA）合作开展急救CPR培训项目，增强公众自救互救意识与能力。

10月12日，中国医师协会副秘书长石丽英教授和AHA首席业务官Mr.John Meiners代表，分别代表双方签署了关于进一步拓展协作协调的谅解备忘录。美国心脏协会作为美国历史最悠久，规模最大的致力于在全球挽救心脏病人和卒中患者生命的志愿组织将与中国医师协会携手，进一步加强沟通和协作，协调资源在中国挽救更多心脏病人和卒中患者的生命。

双方的合作将促进科学交流，改进中国健康医疗人员进行心血管病急救质量，进一步提升心脏骤停诊疗效果。根据谅解备忘录，双方将进一步规范中国心脏病医师培训、科研和治疗指南的制定，以实现更好的治疗效果。美国心脏协会和中国医师协会将联合培训50%的从事重症监护（CCU和ICU）工作的心脏病专家和医师，以及在急诊科工作的医师，项目为期5年。美国心脏协会主席艾弗·本杰明指出，“美国心脏协会的全球事业几乎总是基于战略协作，包括与政府、医师群体、科研人员和像中国医师协会这样的国内组织，正是本着协作精神，两个组织走到一起必将为双方的成功合作掀开新的篇章。”

专家简介

李玉明，博士，主任医师，武警后勤学院附属医院心内科教授、武警心血管病研究所所长。1996年遴选为卫生部“跨世纪学术暨技术带头人”，曾先后主持国家自然科学基金课题和参加国家“八五”、“九五”攻关课题多项。长期从事心血管内科临床、教学及科研工作，以第一完成人获国家科技进步奖三等奖1项，国家青年科技创新奖1项，2005年获全军专业技术重大贡献奖，曾获“武警十大忠诚卫士”等称号。