付聪聪
[摘要]目的 探讨经后路脊柱重建治疗老年Magerl B胸腰椎骨折的临床效果。方法 选择2013年1月~2015年10月我院收治的老年Magerl B型胸腰椎骨折86例患者,所有患者均行经后路椎管探查减压,椎体内植骨椎弓根钉棒系统内固定术,手术前后行CT检查计算伤椎椎管狭窄率,根据X线片测量伤椎高度变化评估椎体高度恢复、用Cobb角变化评估后凸矫正情况,Frankel分级标准变化评估神经功能恢复情况及干预后不同时间点腰背部疼痛视觉模拟(VAS)评分变化情况。结果 86例患者经24~32个月随访,术后1周、1、2年CT检查提示伤椎骨折愈合,植骨满意,无断钉断棒。术前、术后1周、术后1和2年后椎管狭窄率、伤椎相对高度比、Cobb角较术前均显著改善(P<0.05),干预后1周、干预后1及2年后,腰背部疼痛VAS评分均低于干预前(P<0.05)。结论 对Magerl B型胸腰椎骨折可单纯经后路固定、前柱结构重建并椎管减压,为该类型的胸腰椎骨折提供了一个相对微创、安全、效果可靠的手术方式。
[关键词]胸腰椎骨折;Magerl B型;经后路椎体内植骨重建
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2018)12(a)-0117-04
Magerl B型胸腰椎骨折(Magerl B thoracolumbar fractures)为牵张性双柱骨折,同时具有后柱不稳定及椎体前柱骨折特点[1-2]。张廷伟等[3-4]认为后外侧角(PLC)不完整伴前方骨块压迫神经,需采用前后联合入路对脊柱前柱及后柱重建修复。本研究将我院2013年1月~2015年10月收治的PLC不完整的胸腰椎Magerl B骨折进行回顾性分析,所有患者均单纯行后路椎体撑开复位,经椎板间隙开窗椎管探查减压椎体内植骨成形椎后柱植骨融合椎弓根钉棒系统内固定术,即单纯经后路固定融合同时经后路椎管通道行脊柱前柱的重建,分析治疗效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
選择2013年1月~2015年10月我院收治的PLC损伤的胸腰椎爆裂性骨折86例患者。纳入标准:①X线或CT或MRI等影像学改变证实确有PLC损伤;②碎骨块突入椎管占椎管面积>30%[5];③骨折无侧方移位、旋转移位;④无完全性的脊髓及马尾神经损伤;⑤TLICS评分≥7分,LSC评分≥7分。排除标准:合并严重心肺肝肾功能不全、精神障碍、其他部位骨折、失血性休克、重度及以上程度贫血者。所有患者中,男62例,女24例;年龄45~70岁,平均(66.2±3.1)岁;合并高血压45例,合并冠心病10例,合并糖尿病36例,合并慢性阻塞性肺疾病28例;致伤原因:48例车祸伤,29例高处坠落伤,9例重物砸伤;脊髓损伤Frankel分级标准:B级12例,C级38例,D级25例,E级11例;受伤部位:单一椎体受累72例,两个连续椎体受累14例。根据胸腰椎正侧位片、CT及MRI检查,明确有PLC损伤。受伤~手术时间12 h~12 d,平均4.8 d。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2手术方法
患者插管全身麻醉,俯卧位;取后正中切口显露椎板及关节突关节,在C型臂X光机透视下经伤椎上、下相邻位椎体椎弓根植入4~6枚椎弓根螺钉。椎板开窗减压选择伤椎与上一相邻椎体的椎板间隙处,部分切除伤椎椎板上缘及上椎的椎板下缘,摘除椎板间黄韧带,逐步向外切除至关节突关节,保留上、下关节面,形成1.6 cm×1.2 cm左右窗口。对骨折块突入椎管>50%的患者先开窗减压再撑开复位,以免撑开复位时加重神经损伤或硬膜囊的撕裂,对骨折块突入椎管<50%患者先撑开复位后,选取骨折块突入明显侧开窗减压,对伴有小关节突绞锁的骨折脱位患者,先复位,再开窗探查减压。撑开复位后,术中根据C型臂X光机透视观察伤椎椎体前后缘、椎弓根宽度及椎管高度改变情况确认伤椎已恢复正常外形后,从开窗处沿伤椎椎弓根内侧向前向内侧逐步探查椎管内情况,注意避免损伤椎管内硬膜囊、脊髓、马尾神经及椎管静脉丛血管;将未完全复位的突入椎管残留的骨折块顶回椎体内复位,探查椎管对侧若骨折块未能复位时用“L”型复位器将骨折块顶压复位。选择复位后椎体后壁的骨缺损处或根据骨折位置在伤椎椎体后纵韧带的外侧开1个直径约5 mm小孔,沿小窗用刮匙插入骨折椎体前中部并向上或向下撬顶终板,尽可能恢复椎体高度,经撑开复位及撬拨复位后伤椎椎体内形成明显腔隙,将椎板减压时咬下的骨碎粒及同种异体骨颗粒植入其中,用弯刮勺将骨粒尽可能推向椎体对侧腔隙,适度夯实,注意对侧植骨一定要充分,用胶原蛋白海绵封住植骨开窗口止血并防止碎骨粒退入椎管。对骨折突入椎管严重单侧开窗减压效果不理想者,在对侧椎板间隙切开黄韧带有限开窗探查椎体骨折复位。然后在椎板间隙、双侧横突间植骨融合。冲洗伤口,置负压引流管,逐层缝合。
1.3术后处理及随访指标
术后48~72 h拔除引流管,1周内复查腰椎X线片及CT,1~2年后取出内固定物;术前、术后1周、1年行X线、CT检查,采用椎管狭窄率=(正常椎管矢状径-伤椎最狭窄处椎管矢状径)/正常椎管矢状径×100%来计算伤椎椎管狭窄率[6];采用伤椎高度比相邻两椎高度和之均值来计算伤椎骨折椎体高度比;测量Cobb角变化。采用Frankel神经功能分级评估术前、术后1年神经功能变化情况。通过疼痛视觉模拟(VAS)评分,评价术前、术后1周、术后1年及干预后2年,患者腰背部疼痛情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术前、术后1周、1、2年椎体前缘高度、Cobb角及椎管狭窄率的比较