吸钝性解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用效果

陈昌贵

[摘要]目的 探讨吸钝性解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用效果。方法 选取2013年1月～2018年1月我院收治的232例急性胆囊炎患者作为研究对象，按照入院的先后顺序对患者进行分组，其中单号为对照组，双号为研究组，每组各116例。研究组患者采用腹腔镜下吸钝性解剖法行胆囊切除术，对照组患者采用腹腔镜下常规方法行胆囊切除术。比较两组患者的出血量、手术时长、住院时长等临床指标，并计算两组的转行开腹手术率和并发症发生率。结果 研究组患者的手术时长、住院时长短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者手术后的并发症总发生率为0.86%，明显低于对照组的6.03%（P<0.05）；研究组患者的手术中途转为开腹手术率为0.86%，明显低于对照组的6.90%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用腹腔镜下吸钝性解剖法对急性胆囊炎患者行胆囊切除术能够显著改善患者的临床治疗效果，减少术中出血量，缩短患者的住院时间，减少并发症发生率，值得在临床上推广应用。

[关键词]吸钝性解剖法；腹腔镜；急性胆囊炎；胆囊切除术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（b）-0028-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of blunt dissection in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Methods From January 2013 to January 2018， 232 patients with acute cholecystitis treated in our hospital were divided into groups according to order of adinlission of the patients. The single number was the control group， the double number was the study group， and 116 cases in each group. The laparoscopic cholecystectomy was applied to the patients in the study group， and cholecystectomy was performed on the patients in the control group by laparoscopy. The amount of bleeding， the length of the operation and the length of hospitalization were compared between the two groups， and the rate of operation and the incidence of complications were calculated. Results The operation time， hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， the bleeding volume was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 0.86%， which was significantly lower than that in the control group （6.03%） （P<0.05）. The rate of conversion from laparotomy to laparotomy in the study group was 0.86%， significantly lower than that in the control group （6.90%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis can significantly improve the clinical efficacy of patients with cholecystectomy， reduce the amount of bleeding in the operation， shorten the patient′s hospitalization cycle， and reduce the incidence of complications. It is worth popularizing in clinical application.

[Key words] Obtuse anatomic method； Laparoscope； Acute cholecystitis； Cholecystectomy

急性膽囊炎是一种由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，其主要临床症状为右上腹痛、并伴有明显的触痛和腹肌强直等[1]。随着腹腔镜技术的发展和完善，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）也在基层医院得以不断应用。在其开展之初，曾将急性胆囊炎列为手术禁忌证[2]。然而，随着手术技巧和经验的积累及腹腔镜器械的改进，LC已逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式[3]。本研究选取我院收治的232例急性胆囊炎患者作为研究对象，旨在探讨吸钝性解剖法应用于LC中的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2018年1月于我院进行手术的232例急性胆囊炎患者作为研究对象，按照入院时先后顺序对患者进行分组，其中单号为对照组，双号为研究组，每组各116例。对照组男62例，女54例；年龄22～71岁，平均（46.35±7.22）岁；发病时间9 h～3 d，平均（2.13±0.26）d。研究组男60例，女56例；年龄23～72岁，平均（47.08±7.36）岁；发病时间12 h～3 d，平均（2.25±0.32）d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①所有患者均诊断为急性胆囊炎；②肝胆彩色B超检查显示胆囊内均有结石；③所有患者及其家属均知情同意本研究，并且知情书上签字。排除标准：①不配合本次研究者；②精神障碍，意识不清楚者；③合并有心肝肾等其他严重疾病者。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

两组患者均采用LC，选用日本原装OLYMPUS腹腔镜成套设备，按照腹腔镜手术要求，常规备皮，清洁灌肠，术前12 h禁食，4 h禁饮。因手术时间不长，不常规导尿。如胃膨胀明显影响手术操作，可术中插入胃管，术毕拔除。所有患者均采用气管内插管全身麻醉，消毒铺巾，显露手术野，均采用常规四孔法。在脐孔上作1.0 cm切口，建立气腹维持气腹压12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺10 cm Trocar，置入30°腹腔镜，观察穿刺处有无损伤，分别于剑突下、肋缘下右锁骨中线、右腋前线肋弓下缘穿刺1.0、0.5、0.5 cm Trocar。

研究组患者采用腹腔镜下吸钝性解剖法行胆囊切除术。由主操作孔（剑突下）置入吸引器，两个辅助操作孔分别置入分离钳及抓钳。有粘连影响手术操作，可用吸引器沿胆囊壁刮除法分离粘连，显露胆囊及胆囊三角。分离钳撕开胆囊三角处前后浆膜层，吸引器采用刮吸解剖法刮扒，同步吸除组织碎屑，渗血也可同时吸除，保持手术野清晰，逐步掏空胆囊三角区，将“三管一壶腹”清晰显露，钛夹夹闭、切断胆囊管及胆囊动脉，顺逆结合方法剥除胆囊，胆囊床电凝止血，生理盐水冲洗，观察无活动性出血、胆漏后，主操作孔取出胆囊，Winslow孔常规置腹腔引流管一根。

对照组患者采用腹腔镜下常规方法行胆囊切除术。术前准备、麻醉方法、穿刺孔方式及手术体位与研究组完全一致。采用电钩切割、分离钳分离、吸引器冲洗吸引等方式处理胆囊三角。钛夹夹闭并切断胆囊动脉和胆囊管，顺逆结合方法切除胆囊。

1.3观察指标

①记录两组患者的出血量、手术时长、住院时长等指标。②观察两组患者的并发症发生率，其中并发症包括胆管损伤、胆漏、腹腔出血等。并发症总发生率=并发症总发生例数/总例数×100%。③记录手术中途转为开腹手术率，手术中途转为开腹手术率=转为开腹手术例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时长、术出血量、住院时长的比较

研究组患者的手术时长、住院时长短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者术后并发症总发生率和手术中途转为开腹手术率的比较

研究组患者手术后的并发症总发生率为0.86%，明显低于对照组的6.03%（P<0.05）；研究组患者的手术中途转为开腹手术率为0.86%，明显低于对照组的6.90%，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

伴随着医疗技术的不断进步，腹腔镜手术因其创伤小、出血少、恢复快等优点已经成为治疗急性胆囊炎最常用的手术方法[4-5]。然而，由于急性胆囊炎患者常伴有并发症，临床上应用腹腔镜手术对患者进行治疗时，往往难度较大[6-7]。同时，由于急性胆囊炎患者常有炎症充血水肿现象，在腹腔鏡下进行组织分离时，由于渗血多，对手术操作视野产生严重影响，严重影响手术的进行，并会造成胆道损伤[8-9]。胆道损伤是LC最严重的并发症[10]。胆管损伤造成的危害极大，往往可引起胆管狭窄、肝胆管结石、胆汁性肝硬化等并发症，胆管损伤的处理极为困难，重在预防。大量研究显示[11-13]，产生胆管损伤的原因大部分是由胆管结构解剖不清、术者操作方法不当、技术不熟练以及胆管解剖变异等引起。而吸钝性解剖术可有效防止胆管损伤的发生。

LC的关键是解剖胆囊三角[14-15]。采用吸钝性解剖术解剖胆囊三角区，显露胆囊管、肝总管及胆总管，在急性胆囊炎腹腔镜手术中较传统方法具有很大优势。研究组病例先用分离钳将三角区前、后及肝十二指肠韧带前面薄层浆膜撕开后，换用冲洗吸引器进行解剖。使用冲洗吸引器作为解剖工具的主要原因包括以下3个方面。①洗器上无锐利解构，在分离过程中不易损伤胆管壁及血管壁，是整个操作过程较为安全；②在分离过程中可以利用冲洗器的冲洗功能反复冲洗，保证手术野清楚，而且不需要频繁更换器具，便于快速显露“三管一壶腹”关系；③因为冲洗吸引器是腹腔镜手术中常规器械，不需要另外添置其他器械。术中，用抽吸器反复抽吸患者的胆囊三角区的纤维脂肪组织，并不断冲洗，将渗出和碎裂脂肪吸出后，就可在腹腔镜下显露蓝色的肝总管、胆总管以及胆囊管。然后掏空胆囊三角区，可使上述各管道基本“骨骼化”，便于辨认胆囊管与肝总管的交界部，“三管一壶腹”关系显露清晰，接着可将胆囊管和胆囊动脉游离出来，分别施夹离断。整个三角区解剖过程均为钝性操作，视野清楚，出血少。分离过程中，一般不需要电钩进行分离，通常经过4～6次的推拨冲吸即可显露胆囊管及三角区其他结构。圆钝状吸引器头在分离过程中不易损伤胆管及血管，也不会发生热损伤。另外，反复冲洗检查使术野清晰，便于及时发现小的出血点和胆漏，早期进行处理。及时冲洗掉炎性渗液或胆汁，也是促进术后早期恢复的重要措施。

本研究结果显示，研究组患者的手术时长、住院时长短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者手术后的并发症总发生率（0.86%）低于对照组（6.03%）（P<0.05）；研究组患者的手术中途转为开腹手术率（0.86%）低于对照组（6.90%），差异均有统计学意义（P<0.05）。在腹腔镜常规方法进行胆囊切除过程中，由于胆囊三角区视野不清，使得手术操作者难以辨认患者的局部解剖结构。而冲吸钝性解剖法解剖过程均为钝性操作，在分离过程中，不会对患者的胆管造成严重损伤，并且使得操作过程简单化。应用冲吸钝性解剖法时，无需反复更换手术操作器械能及时吸除手术野渗血，从而手术时间及出血量明显减少，更重要的是其使得手术更安全，进而减少了并发症的发生。

综上所述，应用腹腔镜下吸钝性解剖法对急性胆囊炎患者行胆囊切除术能够显著改善患者的临床治疗效果，减少术中出血量，缩短患者的住院时间，减少并发症发生率，值得在临床上推广应用。

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