养血柔肝润筋开痹法治疗膝骨性关节炎的临床研究*

涂瑞芳 涂宏 刘敏 李俊峰 洪源

（江西中医药大学附属医院 南昌330006）

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）这一概念最早由Garrod于1890年首次提出[1]。KOA是一种主要以膝关节软骨退行性病变和关节周围骨刺形成为病理特征的慢性进行性疾病，又称增生性关节病、退行性关节病，发病率与年龄呈正相关性。据流行病学统计显示，中国65岁以上老年人群膝骨性关节炎发病率高达85%[2]。随着我国逐渐步入老龄化阶段，膝骨性关节炎发病率呈上升趋势，且女性较男性多发。西医认为KOA为年龄、肥胖、创伤、遗传、劳损等一种或多种因素造成膝关节滑膜炎症、关节软骨退变、关节周围骨刺形成、关节间隙狭窄等一系列病理改变，以关节肿胀、疼痛，功能受限及后期关节畸形等为主要临床特征的一类疾病。中医学认为膝骨性节炎内因在于正气虚弱、肝肾亏损，外因为外感风寒湿等邪气侵袭，再加上过度劳损、跌打闪扑等所致，临床主要表现为关节肌肉疼痛、肿胀、重着和关节畸形等病理性改变，最终导致关节僵硬，屈伸不利，活动受限。目前，西医对膝骨性关节炎尚无令人满意的疗法，早期膝骨性关节炎主要以药物对症治疗为主，存在并发症多、副作用大、住院费用高、远期效果尚不肯定等弊端，令广大患者难以接受。笔者以养血柔肝润筋开痹法治疗膝骨性关节炎取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究60例观察对象均为2016年3月～2018年9月就诊于江西中医药大学附属医院骨伤一科门诊或住院部的膝骨性关节炎患者。随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组男13例，女17例；年龄46～75岁，平均年龄（60.62±12.53）岁；病程 6～13 年，平均病程（7.45±3.26）年。治疗组男12例，女18例；年龄48～78岁，平均年龄（61.36±11.98）岁；病程 6～13年，平均病程（7.51±3.38）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合西医膝骨性关节炎诊断标准[3]；（2）符合中医骨痹诊断标准[4]；（3）男女均可，年龄≥40周岁；（4）符合Kellgren-Lawrence分级属0～2级的患者；（5）能按疗程接受治疗者。排除标准：（1）非内侧间室膝关节病变或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者；（2）膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及合并病等影响到关节结构者，或伴有牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等患者；（3）合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病或精神病患者；（4）依从性差者；（5）不同意配合临床调查者。

1.3 治疗方法 观察组：给予邓氏舒筋蠲痹汤（黄芪 15 g、徐长卿 15 g、当归 15 g、熟地 15 g、白芍 10 g、牛膝 10 g、五加皮 15 g、清风藤 15 g、防己 10 g、络石藤 15 g、苍术10 g、鸡血藤 15 g、甘草6 g，由江西中医药大学附属医院韩国制造煎煮机煎药）内服，1剂/d，早晚服用，以1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。对照组：口服扶他林（国药准字H11021640），75 mg/次，2次/d，以1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗期间嘱患者避免做爬山、徒步上楼梯及深蹲等损伤膝关节活动，禁止服用影响治疗的相关药物。

1.4 观察指标 （1）视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）：将带有0～10刻度直尺的一面朝向患者，让患者在直尺上标出代表自己疼痛程度的相应位置，随后医师根据患者标出的位置为其评出分数[5]。（2）WOMAC骨关节炎指数评分法：此评分是根据患者治疗前后症状及体征的变化来评估治疗前后的临床疗效，分为疼痛（0～20分）、僵硬（0～8分）、关节功能（0～68分）三大方面，治疗效果是各项分数相加的总分，记录过去48 h的症状和体征来评价疗效[6]。

1.5 疗效评价 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定。临床痊愈：WOMAC积分≤5%，临床症状、体征消失或基本消失，且疼痛等症状消失，关节活动正常。显效：5%＜WOMAC积分≤30%，临床症状、体征明显改善，且疼痛等症状消失，关节活动不受限。有效：30%＜WOMAC积分≤70%，临床症状、体征均有好转，且疼痛等症状基本消失，关节活动受限。无效：WOMAC积分＞70%，临床症状、体征无明显改善，且疼痛与关节活动等症状无改善。参照尼莫地平法，即疗效为（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。等级资料采用Radit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（t=0.758，P=0.518），治疗2周后，与治疗前比较，两组VAS评分均明显降低（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（t=1.307，P=0.136）。见表 1。

表1 两组VAS评分比较（分，±s）

表1 两组VAS评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗2周后观察组对照组30 30 7.47±1.035 7.26±1.143 2.25±1.275 1.86±0.977

2.2 两组WOMAC骨关节炎指数评分比较 两组治疗前疼痛评分比较（t=0.678，P=0.500），僵硬评分比较（t=1.075，P=0.286），关节功能评分比较（t=0.322，P=0.748），总 WOMAC 评分比较（t=0.686，P=0.496），差异均无统计学意义。治疗2周后，观察组与对照组疼痛评分比较（t=4.903，P=0.000），僵硬评分比较（t=2.223，P=0.030），关节功能评分比较（t=8.198，P=0.000），总 WOMAC 评分比较（t=9.063，P=0.000），差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组WOMAC骨关节炎指数评分比较（分，±s）

表2 两组WOMAC骨关节炎指数评分比较（分，±s）

项目 时间 观察组（n=30） 对照组（n=30）疼痛僵硬关节功能总WOMAC治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后15.57±2.029 6.63±1.671 6.50±0.861 3.57±1.194 37.80±3.336 15.27±2.100 59.87±3.919 25.47±3.071 15.93±1.893 8.83±1.802 6.23±1.073 4.23±1.104 38.07±3.140 19.67±2.057 60.23±3.989 32.73±3.140

2.3 两组临床疗效比较 观察组临床痊愈、显效及有效例数明显多于对照组，治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.091，P=0.037）。见表3。

表3 两组临床疗效比较

3 讨论

膝骨性关节炎属中医学“痹病、骨痹”范畴，发病机制为肝肾亏损，气滞血瘀，筋脉失于濡养，复感风寒湿邪。肝为藏血之脏，肾为藏精之脏，肝肾同源，精血互化，筋骨相连。肝藏血主要濡养筋骨活动，使之屈伸灵活，束骨有力。肝血虚，则筋脉失去血液濡养，不能束骨，筋脉挛急，肢体痿痹，关节屈伸受限。肾藏精，肾精盛，骨髓充，充盈于骨，使骨坚髓满。正所谓，肾实则骨有生气。肾精亏损，则骨髓空虚，骨质疏松，骨的承重能力下降。故本病的病位在筋骨，与肝肾两脏密切相关，病性为虚实兼杂，本虚标实。中医以整体观念、治病求本为总原则，同时根据病情的缓急，急则治其标，缓则治其本，标本兼治。

名老中医邓运明教授经过40余年临床实践，结合膝骨性关节炎病因病机及发病特点，总结出以养血柔肝润筋开痹法为膝痹病治疗方法，反复加减化载而成邓氏舒筋蠲痹汤。邓教授认为正气虚弱、肝肾亏损是膝痹病发生的根本原因，复感风寒湿邪是重要的外感因素。感受风寒湿邪后导致筋脉瘀滞，血脉不利，瘀血内生等。关节是筋在骨与骨之间交接处包裹而成，筋附于骨上。补肝肾以强筋健骨，认为该疾病的治疗首先重在辨病机，再以“整体观念、治病求本”为理论指导辨证治疗。此病的发病机理为本虚标实、虚实兼夹，以正气不足、肝肾亏损为本，感受风寒湿邪为标，综合跌打闪扑、过度劳损等病因，治以培元固本、补益肝肾、强筋健骨、活血通络止痛为要。方中熟地填骨髓、增肌肉、益精血，补五脏内伤不足，通血脉、利耳目、黑须发。高明珠[8]对熟地、骨碎补诱导骨髓间充质干细胞分化成软骨细胞的能力进行实验研究发现，熟地的提取物可以作为MSCs的诱导剂，可以诱导软骨中重要成分之一Ⅱ型胶原蛋白的生成；其中骨髓间充质干细胞向软骨细胞分化过程中Ⅱ型胶原蛋白的基因表达是最重要的一部分。当归可活血消肿止痛，补血生肌。黄芪补气行血，化一切瘀滞之血，通经活络。李秀等[9]观察当归/黄芪多糖对腹腔注射环磷酰胺小鼠骨髓造血的影响，发现当归和黄芪主要成分能促进小鼠EPO和IL-3表达，提高造血因子活性，加快红细胞的生成，解除骨髓抑制状态，加速小鼠造血干细胞增殖分化。白芍既能养血柔肝，又能舒筋通络止痛。杜旭召等[10]基于白芍总苷对骨关节炎软骨细胞增殖及分泌表达的影响得出结论，白芍总苷通过阻止骨性关节炎中软骨细胞NF-κB表达，加速软骨细胞增殖，阻止软骨细胞凋亡，同时抑制细胞因子MMP-13/TIMP-1的活性和炎性因子的表达，从而延缓软骨细胞退化，改善软骨细胞功能。徐长卿具有活血化瘀止痛功能。鸡血藤既能补血，又能活血，对于筋脉痹阻、血虚筋脉不养等证均可应用。牛膝善于益肝补肾，强壮筋骨。清风藤具有舒筋通络、壮骨充髓功效，对风寒湿所致的下肢痿痹、屈伸不利有显著疗效。防己能利尿消肿，清下焦湿热。王蓉等[11]就防己的药理作用及临床应用进行综述发现，防己的有效活性成分粉防己碱对炎症反应各个阶段的关键酶均有抑制作用，对全身各个部位的炎症都有抑制效果，尤其对小鼠原发性骨关节炎及类风湿性关节炎抗炎效果明显。本研究中，两组治疗2周后，与治疗前比较，疼痛均有所改善，WOMAC骨关节炎指数与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组治疗后显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗2周后观察组总有效率为96.67%，对照组总有效率为73.33%，观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，采用养血柔肝润筋开痹法治疗膝骨性关节炎，疗效明显，可有效改善患者临床症状、体征，减缓膝骨性关节炎的病情恶化，有利于患者康复。