冷敷对腰椎后路融合术后疼痛和引流量的影响＊

张国妹 ，万冬花 ，周荣平 ，陈文昭 ，周扬

(1.南昌大学第二附属医院骨科，南昌 330006；2.南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006)

冷敷可使局部微血管收缩通透性降低，减慢神经传导速率，降低组织温度及细胞代谢，具有止血、镇痛、消肿的作用，目前冷敷在四肢创伤及头颈外科术后应用已有大量报道[1-3]，但是冷敷在腰椎融合术后应用少有报道。本研究探讨冷敷对单节段腰椎后路融合术后引流量和腰痛的影响，为冰敷在腰椎后路融合术后应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 将2013年6月-2014年5月在南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院骨科因腰椎退行性疾病而行单节段后路减压椎体间植骨融合椎弓根内固定术患者160例按住院号单双数分为两组：研究组83例，对照组77例，临床资料见表1。所有患者均排除凝血功能异常。

1.2 材料 将15cm×15cm冰袋装入布袋中使用。

1.3 方法 对照组术后单纯进行常温水袋外敷，研究组自制冰袋外敷24h（患者回病房后开始冷敷，每冷敷20min间隔30min）。

1.4 评价指标

1.4.1 术后引流量 术后返回病房开始记录切口引流量，直至24h引流量少于10ml，拔除引流管，停止计量。

1.4.2 疼痛评价 根据VRS分级法[4]：0级：无疼痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠无干扰；Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。比较两组间年龄、术后引流量的差异采用两样本t检验。采用秩和检验比较两组手术原因、手术节段、手术方式及疼痛程度的差异。两组患者性别和体重指数的差异采用卡方检验进行比较。

2 结果

2.1 两组一般资料无统计学差异，见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 术后引流量 研究组术后引流量为 （267.40±99.20)ml，对照组为（476.50±74.40)ml，两者有统计学差异(P＜0.05)。

2.3 术后患者疼痛情况 研究组在术后24、48、72h 3个不同时间点疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 术后72h内两组患者疼痛情况

3 讨论

腰椎后路减压植骨融合内固定作为传统经典手术[5]，疗效显著；但术后由于血管损伤、毛细血管渗血、骨创面渗出及金属异物对组织的刺激等原因引起术后渗血，甚至血肿形成。局部冷敷首先能降低组织温度，抑制血液流动和细胞代谢。局部冷冻产生血管收缩，减慢皮肤血流从而降低局部炎症反应和水肿形成[6，7]。局部降温可通过减慢或消除疼痛信号的传导从而达到麻醉作用。低温将阻碍神经肌肉的传输从而提高疼痛阈值。肌肉组织的降温可以抑制肌肉纺缍体的活性，减轻痉挛[8-10]冷冻疗法被证实可有效减轻关节镜或关节成形术后局部的疼痛和水肿[11-13]。而加压后的冷冻疗法更有利于水肿的减轻。

目前鲜有研究针对冷冻疗法在脊柱手术后患者中的应用。一项随机研究(N=77)检测了冷灌注在腰椎微创手术围手术期的镇痛作用。研究者发现，使用降温治疗后，患者的吗啡平均使用剂量明显减少(P<0.001)[14]。另一项研究中(N=30)，研究人员检测了对非特殊脊柱手术患者术后使用冷却垫的效果。发现冷却治疗的应用显著减低了术后24h的麻醉消耗[15]。在第三项随机化试验中，研究者发现给予腰椎术后患者局部冷却可以减少49%患者自控镇痛(PCA)[16]。这些有限的数据显示椎体手术患者术后予以冷冻技术可以减少麻醉药物的用量，从而减少包括恶心、呕吐、便秘、镇静、头晕的一些不良反应。

此外，研究亦表明冷敷会引起局部血管收缩。在损伤后，这可减少出血和液体灌注，而最终导致水肿减少[17，18]。 Kwon 等[19]发现，脸颊上 20min 的冷敷对减少颊粘膜血流是非常必要的；但10min的使用并没有显示出显著性变化。Abramson[20]等报道了冷却治疗在非口腔组织中减少血液流动的潜在能力。他发现当手臂浸泡于17°C水中，前臂的循环由2.6ml/100ml降至0.7ml/100ml。在另一项研究中[21]，研究人员采用三相锝99m骨扫描技术发现：局部冷敷20min后，膝盖骨骼血流减少19%，相邻软组织血流减少26.9%。

本研究中，于术后72h对患者进行疼痛控制满意程度评价发现，研究组的满意率明显高于对照组。且研究组中，术后不同时间的疼痛程度分级均显著低于对照组，术后引流量显著少于对照组。提示冷敷能有效地改善腰椎术后患者疼痛状况，减轻术后渗血。

然而一些文献中提及持续局部冷却后，血管收缩可能随之引发血管扩张。这被认为由于反应性充血引起[22-24]。这种血管扩张代表通过动静脉吻合而发生的血液的流动。这可能是一种防止极冷温度伤害而采取的一种补偿机制。因此，局部冷冻疗法时间过长可能诱发这一反应而引起水肿加重。Shepherd等[25]为这种血管扩张提供了一种解释。他们认为交感神经传导因温度下降而中断诱发去甲肾上腺素的停止释放从而引起收缩的机械压制。然而，也有许多研究者并不支持此观点[26-29]。Knight[30]认为这种20-40min发生的补偿反应可以忽略不计，冷敷并不会引起水肿加重。目前，这一争议尚未得到解决，因此冷敷适宜时间并无定论。本研究仅局限于证实冷敷对术后引流和疼痛的正向影响。理想的冷敷时间和间隔还有待于进一步的研究。