乙肝肝硬化患者胃镜表现相关性因素的分析

戴颖，陈川英，程全红

(江西省南昌市第九医院肝三科，南昌 330000)

乙肝肝硬化是由慢性乙型肝炎逐渐演变而来，是在肝细胞大面积坏死基础上出现肝脏纤维组织弥漫性增生，导致再生结节及假小叶的形成，从而使肝小叶正常结构及血液供应遭到破坏。临床主要表现为肝功能减退和门静脉高压等引起的一系列症状和体征。上消化道出血是肝硬化晚期最常见的并发症，病死率高，临床上以食管-胃底静脉曲张破裂出血为主，随着内镜技术的发展，发现肝硬化患者往往存在胃粘膜病变，病变类型呈多样性，如门脉高压性胃病 （portal hypertension gastropathy，PHG)、溃疡等。由肝硬化胃粘膜病变引起的出血逐渐引起人们的重视。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)感染在胃炎、胃溃疡等胃肠道疾病中的作用已达成共识，随着HP研究的深入及临床的观察研究发现HP与许多胃肠外疾病亦有相关性，如冠心病、自身免疫性疾病、糖尿病、高脂血症、特发血小板紫癜、肝硬化及胆道疾病等[1，2]。随着HP与肝脏疾病的相关性研究的增多，多项研究显示，幽门螺杆菌与肝脏疾病有一定相关性[3-5]。本文旨在探讨对乙肝肝硬化患者胃镜下表现相关性因素的分析，从而通过干预达到降低消化道出血的风险。本研究对166例肝硬化患者进行常规胃镜检查及分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对南昌市第九医院2012年1月至2017年12月166例乙肝肝硬化住院患者进行回顾性分析，其中男125例，女41例，年龄24-72岁。 平均(52.56±16.05)岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 肝硬化诊断标准 乙肝肝硬化入选患者均符合2000年西安第10次全国病毒性肝炎学术会议制定的 《病毒性肝炎防治方案》诊断标准及2010年中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准。肝功能分级按Child-Pugh改良分级方法可分为A、B、C级。

1.2.2 食管静脉曲张程度及门脉高压性胃病诊断标准：胃镜检查采用OLYMPUS-260，由2名中级职称以上富有丰富内镜检查经验的专家对内镜结果进行判断，并详细记录内镜下食管、胃底静脉曲张情况及胃粘膜情况等。其中食管静脉曲张程度按中华内镜学会昆明会议标准分为轻、中、重度。门脉高压性胃病诊断标准：依据McCormack诊断标准，门脉高压性胃病可分为轻、重两型。

1.2.3 HP感染诊断标准 参照2017年西安 《第五次全国HP感染处理共识意见》诊断标准。本研究采用胃黏膜组织切片染色检测HP感染。

1.3 统计学处理 统计软件采用SPSS 13.0统计分析软件，计数资料率的比较采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，其比较采用 t检验。

2 结果

2.1 本组肝硬化患者HP阳性率为43.37%（72/166）。其中男性患者HP阳性率为42.4%(53/125)，女性患者HP阳性率为46.3%(19/41)，男女HP阳性率的差异无统计学意义(P>0.05)。HP阳性组72例，平均年龄为(52.2±9.1)岁；HP阴性组 94例，平均年龄为(49.2±9.5)岁，两组年龄差异无统计学意义。

2.2 一般资料的比较 166例肝硬化患者中发现食管静脉曲张者142例，其中轻度42例，中度43例，重度57例；发现PHG 97例，其中轻度45例，重度52例；合并溃疡者74例；食管静脉曲张同时合并胃底静脉曲张者40例。

2.3 肝功能分级与食管静脉曲张程度、PHG分型及溃疡发病率的关系见表1。从表1可以看出，食管静脉曲张及PHG的发生率及程度与肝功能Child-Pugh分级之间呈正相关性(P<0.05)。溃疡发生率与肝功能分级之间的关系，P>0.05，差异无统计学意义。

2.4 HP与食管静脉曲张程度、PHG分型及溃疡发病率的关系见表2。从表2可以看出，HP感染与食管静脉曲张程度无相关性 （P>0.05）；PHG分型与HP感染经检验，无与轻型PHG、轻与重型PHG相比P>0.05；无与重型PHG相比P<0.05；HP阳性组消化性溃疡发生率为73.61%(53/72)，HP阴性组消化性溃疡发生率为22.34%(21/94)，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 门静脉主干内径与食管静脉曲张程度、PHG分型及溃疡发病率的关系见表3、4、5。腹部彩超测定门静脉主干内径，综合国内各家文献，门静脉正常组 0.8-1.3cm；增宽组>1.3cm。从表 3、4、5可以看出，食管静脉曲张程度与门静脉内径的关系经检验，无与中、重度曲张组，轻与重度曲张组相比P<0.05；无与轻度曲张组、轻与中度曲张组、中与重度曲张组相比P>0.05；PHG分型与门静脉内径的关系，无与重型PHG，轻与重型PHG相比P<0.05；无与轻型PHG相比P>0.05；溃疡发病率与门静脉内径呈正相关（P<0.05）。

表1 肝功能分级（Child分级）与食管静脉曲张程度、PHG分型及溃疡发病率的关系

表2 HP感染与食管静脉曲张程度、PHG分型及溃疡发病率的关系

表3 食管静脉曲张程度与门静脉主干内径的关系

表4 门静脉内径与胃溃疡的关系

表5 PHG分型与门静脉主干内径的关系

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症及肝性胃肠功能衰竭[6]，是目前肝硬化合并上消化道出血六大原因。胃镜检查能直观地了解肝硬化患者食管胃底静脉曲张的程度以及胃十二指肠粘膜的改变情况。因此肝硬化患者应进行常规的胃镜检查，及早采取干预措施，预防上消化道出血的发生，提高患者生存质量及生存时间。

随着肝硬化程度加重，肝功能损害进展，门静脉压力升高。门静脉高压是食管静脉曲张形成的基础，食管静脉曲张较准确反映门脉高压的存在。门静脉压力增高可使门脾静脉内径增宽，因此门脾静脉主干宽度是临床上判断是否存在门静脉高压的简易指标。本研究发现食管静脉曲张程度与肝功能Child分级呈正相关。门静脉内径与食管静脉曲张程度具有一定的相关性。慕海连等[7]、朱龙川等[8]研究均发现肝脏Child分级与肝硬化食管静脉曲张程度正相关，且对预防性套扎治疗后患者的预后有影响。刘燕敏等[9]发现门静脉主干内径增宽与食管静脉曲张程度之间存在相关性，即食管静脉曲张程度越重，门静脉主干直径增宽者越多。张述团等[10]研究发现门静脉内径可判断门脉高压和食管静脉曲张程度。本研究结果与上述研究结果基本一致。

PHG是肝硬化门脉高压患者特有的胃粘膜病变。PHG的发生机理一般认为与下列因素有关[11]：门静脉高压、胃粘膜屏障功能受损、肝功能障碍、血管活性物质、胃肠道局部激素及热休克蛋白、HP、内毒素血症等有关。门静脉高压是PHG的重要原因，门静脉内径可以反映门静脉压力，本研究显示PHG与门静脉内径及肝功能Child分级呈正相关，门静脉内径可作为判断肝炎肝硬化患者有无PHG的间接指标。温晓晔等[12]对390例肝硬化患者研究发现Child分级越高，门脉高压发生率也呈上升趋势，食管静脉曲张及PHG程度加重。吕旸[13]等研究发现肝硬化患者PHG发病率及严重程度与食管静脉曲张严重程度及肝功能分级升高呈正相关。王庆亮等[14]研究发现肝功能失代偿、门静脉内径是PHG发生的危险因素。上述研究结果与本研究结果一致。

门脉高压时患者发生的消化性溃疡又名肝源性溃疡，是上消化道出血常见原因之一[15]。据国内外医学研究资料表明，肝源性溃疡发病率是普通消化性溃疡患者发病率的2-3倍。陈翅[16]研究发现肝源性溃疡发生率比社会人群消化性溃疡发生率高。Kirk等[17]认为在HBV导致的肝硬化患者当中，有33%的人有消化性溃疡的存在。Gottardello L[18]等在意大利的一项多中心的研究中发现，肝硬化病人中有12%-20%的人患胃或十二指场溃疡。台湾的Wu CS等[19]证实在肝硬化患者中，溃疡的发病率与正常人有明显的差异。肝源性溃疡的发生机理除与胃酸、胃蛋白酶、胆汁和幽门螺杆菌等有关外，可能与持续门静脉高压致门静脉淤血有关[20]。国外有人用多普勒超声波测定门脉血流，发现有明显门脉高压的患者，肝源性溃疡发病率高。与本研究发现一致。Pao luzi P等[21]认为HP感染与肝硬化胃部疾病有关，曾凡永等[22]研究显示肝源性消化道溃疡与HP感染存在密切关系，但Chung Jyi，T sai及Chen JJ等[23]报道HP感染与肝硬化消化性溃疡无关。本文发现肝硬化患者HP感染率为43.37%，基本和国内外文献报导的一致，且HP感染与消化性溃疡有明显关系。

肝硬化伴门脉高压时胃粘膜充血水肿，腺体萎缩，进而胃酸分泌减少，低酸状态有利于HP生长，同时胃黏膜防御能力下降，修复能力降低，易受HP感染。另外肝硬化时抵抗力下降，肠道菌群失调[24]，不易清除HP，最终导致慢性HP感染。HP感染可能是食管胃底静脉曲张及PHG发生的重要因素之一。HP感染还可以通过多种细胞因子和炎症介质的直接和间接作用加重PHG的胃黏膜病变，并可能与肝硬化患者高动力循环及其门脉高压形成相关。