维持性血液透析患者发生急性心肌梗死进行连续性肾脏替代治疗18例

何雯雯，贾婉宁，张念荣，姜世敏

（中日友好医院 肾病科，北京 100029）

目的 方法：总结维持性血液透析（MHD）患者发生急性心肌梗死进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的体会。方法： 回顾分析2017年5月1日～2018年5月31日我院18 例MHD 患者发生急性心肌梗死进行CRRT 的透析方法和治疗护理措施。结果：18 例患者，给予了CVVH 模式或CVVHD 模式的CRRT 共101 例次，治疗中均遵医嘱减少抗凝剂应用或无肝素透析。其中1 例由于多器官功能障碍综合征（MODS）抢救无效；1 例由于急性心梗抢救无效死亡；1 例由于心源性休克抢救无效死亡；1 例由于慢性心力衰竭急性加重死亡，其家属拒绝有创抢救。结论：心血管系统并发症是血液透析患者最常见的致死原因之一，其中急性心肌梗死影响尤为重要。积极治疗及护理可减少心肌缺血，调整透析模式对于患者症状改善和预后有一定意义。

心血管系统并发症是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常见的并发症，也是最常见的致死原因之一。有调查发现，维持性血液透析患者发生心血管疾病的风险是健康人群的10～20 倍，而死亡原因中的40%-50%是心血管疾病所致[1]。急性心肌梗死属于冠心病中的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌坏死[2]。因此，对于发生急性心肌梗死的MHD 患者给予针对的、有效地护理；血液透析过程中加强监测、监护、及时发现、正确处理心律失常的发生，有助于延长患者的寿命，改善其生活质量[3]。本次研究回顾了本中心MHD患者并发急性心肌梗死的诊断、治疗和护理，并对其护理措施进行总结分析。

1 临床资料

回顾2017年5月1日～2018年5月31日于中日友好医院血液净化中心接受维持性血液透析治疗的330 例患者的门诊及住院病历，对发生急性心肌梗死的患者进行分析和总结。18 例MHD患者并发急性心肌梗死，共透析101 例次；平均年龄（68.72±9.60）岁；透析龄（8.86±7.27）年。原发肾脏疾病类型详见表1。平均透析除水为（2.12±0.68）L/次。

表1 18 例患者尿毒症病因和年龄透析龄

2 透析方法

入院后根据患者具体病情遵医嘱予以吸氧、强心、减轻心脏负荷、扩张冠脉血管、降压、改善心肌缺血及纠正贫血等处理，同时针对患者具体病情调整透析模式并改为行床旁连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）；肝功能正常的患者选用乳酸盐置换液，肝功能不良的患者选用碳酸氢盐置换液； 根据患者病情及检查结果及时调整置换液及透析液成分配比； 根据患者心功能针对性的选择连续性静脉-静脉血液滤 过（continuous veno -venous hemofiltration，CVVH）或连续性静脉-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）模式；血流量160～180ml/min，置换液/透析液流量3～4L/h。对进行枸橼酸抗凝的患者每两小时检测血气结果并遵医嘱及时调整配方。

3 治疗结果

18 例急性心肌梗死的患者中，8 例（44.44%）心肌梗死发作时行急诊冠脉造影及支架置入术，术后症状好转并服用双抗血小板药物，如阿司匹林100mg Qd、氯吡格雷100mg Qd，住院期间予以CRRT 间断CVVH 模式透析缓慢超滤共38 例次，总计治疗时间170h，出院后逐渐转为规律透析，非透析时常规遵医嘱服用双抗药物。5 例（22.22%）心肌梗死发作时行冠脉造影，虽显示多处狭窄，但未达到75%，未行支架置入术，给予双抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗，后常规口服血管扩张药物，更改普通透析模式为CVVH 共13 例次，总计治疗时间85h，并遵医嘱给予抗凝剂那屈肝素钙注射液0.3ml 或0.4ml，出院后逐渐转为规律透析。2 例（11.11%）患者冠脉造影及介入治疗，3 例（16.66%）患者由于患者及家属考虑其年龄、经济等因素选择给予药物治疗； 均间断CVVH 或CVVHD 治疗共50 例次，总计治疗时间240h。在18 例急性心肌梗死患者中，1 例（5.56%）多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）抢救无效死亡；1 例由于急性心梗抢救无效死亡；1 例由于心源性休克抢救无效死亡；1 例由于慢性心力衰竭急性加重死亡，其家属拒绝有创抢救；其余14 例患者未再出现胸闷、胸痛、低血压等，出院后逐渐恢复规律透析。

4 体会与经验

4.1 严密观察生命体征及病情的变化

对于并发急性心肌梗死的患者需要持续心电监护。透析前应充分评估患者病情，由于透析时血容量减少，部分患者会出现低血压的情况。此时患者需要保持足高头低卧位，可根据患者具体情况静脉注射白蛋白、葡萄糖或生理盐水[4]，必要时停止透析予以回血。为患者进行CRRT 时应连接心电监护，密切监测患者心率、血压、血氧饱和度及呼吸情况，并与病房护士做好交接工作。2 例患者因血压低，在上机治疗前给予静脉输注白蛋白以提高胶体渗透压。对于血氧饱和度低、易发生缺氧的患者应予以低流量吸氧缓解胸闷等缺氧症状。准确记录患者24h 出入量。

4.2 加强血管通路的护理

血管通路是MHD 患者的“生命线”，常用的血管通路包括动静脉内瘘及中心静脉导管。告知病房护士在治疗急性心肌梗死的同时要注意MHD 患者的瘘侧手臂切勿测血压、输液、输血或注射等；使用导管的患者，切勿用透析导管进行输液输血等操作； 在透析过程中，严格执行无菌操作，保证通路的通畅并做好固定。

4.3 透析模式的选择

床旁CRRT 是指通过体外循环方式替代肾脏功能缓慢、连续清除体内溶质及水的一种血液净化方式，是肾功能衰竭患者重要的抢救方法[5]。由于血液透析治疗过程中的超滤脱水容易致血流动力学不稳定，并且普通透析是在短时间内清除体内多余水分和大量毒素物质，对于原本心脏功能较差的患者极易引起低血压等症状。因此，对于已经发生急性心肌梗死的MHD 患者，调整透析模式为床旁CRRT，选择CVVH 或CVVHD 模式。

4.4 针对患者病情遵医嘱用药

患者体重增加幅度过快易造成水钠潴留，严重时导致急性左心衰竭[6]。MHD 患者要严格限制每日入水量，因此在住院期间除了日常饮食的入水量要控制以外，还要严格注意静脉补液的量。对发生急性心肌梗死的患者遵医嘱使用促红素、铁剂等改善贫血以减少心脏疾病的发生，在透析过程中尽量减少患者血液丢失，充分给予回血。另外血透护士应与病房护士合作指导患者出院后坚持正确用药，定期随诊。

4.5 做好安全护理

确保患者安全的同时，也要保证透析机器的正常运转，定时维护。透析时，电源应连接紧密，将机器放置在患者瘘侧或导管侧，并且不妨碍患者其他治疗的近距离位置。护士应熟练掌握各种机器和透析管路的安装和报警处理，第一时间解决问题。同时，置换液要现用现配，根据患者化验结果，遵医嘱及时调整配方。

4.6 心理护理

对老人态度和蔼、诚恳，语言亲切，视其为自己的长辈，认真倾听其诉说，并给予恰当的安慰和鼓励[7]。血液透析持续时间长、次数多且会对患者造成较沉重经济负担，因此患者负面情绪较重，在治疗过程中可能由于身体上的不适感降低对治疗的依从性，严重者出现抵触治疗情绪[8]；部分患者由于突然并发心肌梗死、心力衰竭等情况会出现紧张焦虑等情绪，医务人员要多与患者进行交流和沟通，消除患者的心理顾虑，缓解其出现的不良消极情绪，让患者更加积极的配合治疗，帮助其树立战胜疾病的信心[9]。对于造影后的患者，均安排造影后即刻进行CRRT 治疗，便于使造影剂尽快排出体外，减少肾脏负担，同时安抚患者及家属紧张情绪，做好心理护理。

4.7 提供针对性的健康教育

治疗过程中的超滤脱水更易致血流动力学不稳定而发生心绞痛、心律失常、心衰、低血压等心血管并发症[10]。Bleyer 等人[11]研究表明，患者原本存在心肌病、冠状动脉疾病以及心衰的患者更易发生心律失常。指导患者在疾病急性期3-5d 内绝对卧床休息； 无并发症及症状消失后第2 周在护士或家属陪同下做床边和室内适当活动，以不感到疲劳为度；若病情稳定，待第3～5 周可离室进行康复锻炼[2]；指导患者及家属出院后若患者发生胸痛等症状时，应高度重视，尽快就诊。