腹膜透析患者发生难治性甲状旁腺功能亢进的相关因素分析

徐志宏，董 敏，李艳博，邢淑宁，张 凌，金承刚，李文歌⋆

（1.中日友好医院 肾病科，北京 100029；2.山东省平原县人民医院 肾内科，山东平原 253100；3.北京中医药大学 管理学院，北京 100029；4.北京师范大学 社会发展与公共政策学院，北京 100875）

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾衰竭患者常见的并发症之一，也是慢性肾脏病矿物质与骨异常的主要表现之一。通过对饮食的控制、磷结合剂的使用以及充分透析，可以使部分患者的钙磷及甲状旁腺激素水平控制在可接受范围，但仍有部分患者会发展至难治性SHPT。已有的研究多以血液透析患者为研究对象，腹膜透析患者的相关研究甚少。本研究试图通过对我院患者的临床资料分析，对腹膜透析患者发生难治性SHPT 的相关因素进行探讨。

1 对象及方法

1.1 研究对象

2015年11月～2018年5月在中日友好医院因难治性SHPT 行甲状旁腺手术的51 例腹膜透析患者为研究对象，同期在腹膜透析中心iPTH控制＜300pg/ml 的规律腹膜透析3 个月以上的50例患者为对照组。

1.2 研究方法

表1 2 组患者基本情况比较

将2 组患者的性别、年龄、透析龄、血钙、血磷、iPTH、使用腹透液的种类、原发病、合并高血压、糖尿病的情况以及开始检测iPTH 的时间做对比分析。难治性SHPT 组的生化数据取自患者手术前，对照组的生化数据取自患者纳入本观察时的1～3 个月内。

1.3 统计学方法

应用SPSS21.0 软件进行统计学分析。连续变量采用t 检验，非连续变量用方差分析。将性别、年龄、透析龄、血磷、血白蛋白、开始测iPTH 的时间、是否有糖尿病，是否有冠心病纳入变量，用Logistic 回归方法分析腹膜透析患者发生难治性继发性甲状旁腺功能亢进的风险因素。

2 结果

2 组患者的基本情况、原发病构成、是否有糖尿病、腹透液的使用种类、开始检测iPTH 的时机以及血钙、磷、白蛋白的结果见表1。2 组血钙、血磷、透析龄、血白蛋白、开始检测iPTH 的时间均存在显著性差异（P＜0.01，P＜0.05）。

表2 Logistic 回归分析结果

图1 透析龄与难治性SHPT 的拟合曲线

表2显示回归分析结果，透析龄长、高血磷、白蛋白、开始检测iPTH 时间等均是腹膜透析患者难治性SHPT 的风险因素（P＜0.01，P＜0.05）。图1示透析龄与难治性SHPT 发生概率的曲线。

3 讨论

3.1 血钙血磷

难治性SHPT 是指甲状旁腺腺体明显增大、功能亢进，且对活性维生素D 药物治疗抵抗，严重影响生活质量，多数需要甲状旁腺手术切除治疗[1]。故对临床上难治性SHPT 患者的临床资料的收集、分析，并试图寻找难治性SHPT 的相关因素、尤其是可控因素，对透析患者有重要意义。本研究观察到，难治性SHPT 研究组患者血钙、血磷明显高于对照组，符合甲状旁腺功能亢进的疾病进展，随着甲状旁腺弥漫增大，使用活性维生素D及其衍生物难于抑制甲状旁腺激素分泌，增生的甲状旁腺逐渐形成自主腺瘤，不受活性维生素D和血钙的调控，形成高iPTH、高钙、高磷，发展成难治性SHPT，多需要手术治疗。

因血钙直接受腹透液钙浓度的影响，口服活性维生素D 及钙剂对血钙产生较大影响，故回归分析中未纳入血钙指标。回归分析中显示，高血磷是难治性SHPT 的风险因素，这与国内一项对134 例甲状旁腺功能亢进术后患者的研究结果一致[2]。

3.2 腹透液的种类

在难治性SHPT 的这组患者中，低钙腹透液使用的比例明显高于对照组。应用低钙腹透液的患者中50%是初始透析处方为低钙腹透液，这部分患者绝大多数为京外患者，当地医院多以低钙腹透液为初始透析处方。另外50%的患者为初始透析使用标准钙腹透液，随着甲状旁腺功能亢进的进展和治疗出现高血钙后，处方调整为低钙腹透液，这部分患者绝大多数为北京市患者。考虑到北京市和京外各地腹透中心初始透析液处方低钙和标准钙腹透液有很大差异，故腹透液的种类仅做了组间比较，未纳入到回归变量中。日本学者一项多中心腹膜透析患者调查显示，使用低钙腹透液的患者发生高钙血症的风险降低，但甲状旁腺激素水平高于使用普通钙透析液的患者，甲状旁腺激素不易控制在理想范围[3]。另一项北欧腹膜透析患者低钙腹透液对骨密度的风险研究认为低钙腹透液的使用降低了骨密度，同时也对甲状旁腺激素有升高的作用[4]。

3.3 性别、年龄、透析龄

研究中难治性SHPT 的这一组腹膜透析患者女性居多，年龄偏轻，但去除混杂因素后性别及年龄对难治性SHPT 的影响没有统计学差异。透析龄对难治性SHPT 的影响最为显著，用透析龄的平方拟合的曲线（图1）显示，透析龄在5年以内，难治性SHPT 的发生随年龄递增。而透析龄在10年以上时发生难治性SHPT 的风险不随透析龄的增加而增加，基本保持在同一水平。在Suwan 等[5]关于腹透患者SHPT 的风险因素研究中，也同样认为透析龄是与甲状旁腺功能亢进呈正相关。

3.4 开始检测甲状旁腺激素的时间

本研究中难治性SHPT 一组的患者开始检测全段甲状旁腺激素（iPTH）的时间明显晚于对照组。慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常的指南建议患者在CKD3 期即应开始检测iPTH，但在临床实际工作中很多医院并没有做到这一点，甚至在常规透析患者也没有定期监测iPTH 水平。

在一项基层医院血透室工作的调查中显示iPTH 的检查率仅为8%[6]。在本研究中，对照组58%的患者在进入透析前已经开始检测甲状旁腺激素水平。而难治性SHPT 的这组患者中只有不足6%的患者在透析前开始检测甲状旁腺激素水平，94%以上的患者都是进入透析后才开始监测甲状旁腺激素水平，其中14 例患者直到出现骨痛后才开始检测甲状旁腺激素水平，且初次检测的iPTH 值均＞1000pg/ml，有些＞3000pg/ml。早监测、早干预有可能将iPTH 控制在理想范围，减少难治性SHPT 的发生。建议基层医院开展甲状旁腺激素的检测工作。

3.5 血白蛋白

血白蛋白水平是反映营养状况的指标，我们发现难治性SHPT 组的患者血白蛋白高于对照组，回归分析中白蛋白升高也是难治性SHPT 的风险因素之一。可能与营养状态相对较好的患者饮食蛋白摄入相对较多，磷的摄入也会随之增加有关。食物中1g 蛋白的摄入伴随15mg 磷的摄入。饮食蛋白摄入多伴随磷的摄入多，可能造成血磷的升高，进而促进甲状旁腺增生。但透析患者总体的营养状态是低于正常人群的营养状态的。

3.6 合并糖尿病、高血压

本研究中有糖尿病和高血压的患者在对照组中更为多见。朝阳医院血透室在糖尿病肾病和非糖尿病肾病透析患者中调查甲状旁腺激素水平，发现患者的甲状旁腺激素水平偏低[7]，这与本研究中对照组的患者糖尿病患者比例相对多一致。但在回归分析中合并糖尿病和高血压对难治性继发性甲状旁腺功能没有显著影响。因此，对长透析龄患者应加强钙磷代谢管理，对CKD5 期患者定期检测iPTH 并及时干预均有助于减少难治性SHPT 的发生。