二次剖宫产术中原子宫切口瘢痕切除对切口瘢痕憩室形成的影响

冷 红

四川省成都市青白江区人民医院( 610300)

科学、合理的剖宫产手术可有效降低高危产妇及胎儿的死亡率，增加母婴存活率［1］。但受社会因素及产妇观念等因素影响，目前存在较高的无指征剖宫产发生。剖宫产作为介入性操作，可导致诸多并发症［2］。张燕茹等［3］病因学调查证实，再次剖宫产手术者后期并发剖宫产切口瘢痕憩室( PCSD) 风险可达到5．83%～7．31%，如何预防二次剖宫产术后PCSD 成为产科较为重视的问题。本研究对二次剖宫产产妇进行前瞻性观察，探析原子宫切口瘢痕切除并结合子宫瘢痕特点采取个体化切口缝合处理对PCSD 形成的防控效果。

1 资料与方法

1．1 资料

选取本院2015 年8 月—2017 年2 月收治的二次剖宫产( 子宫下段纵切口) 产妇。纳入标准: ①术前无妊娠合并症;②单胎足月; ③无羊膜腔感染; ④择期剖宫产; ⑤知情同意。排除标准: ①羊膜腔感染;②严重贫血或凝血功能异常者; ③妊娠期合并症;④子宫前壁重度粘连; ⑤子宫内膜病变; ⑥手术禁忌者;⑦术后失访者。双盲法分组做前瞻性观察。本研究获院伦理委员会批准，患者签署知情同意。

1．2 手术方法

所有产妇行蛛网膜下隙麻醉或腰硬联合麻醉。①观察组:术中直接经由前次切口瘢痕进行切除，并结合子宫瘢痕特点采取个体化切口缝合处理。由原子宫瘢痕处做切口，剔除皮肤瘢痕，逐层剥离进入宫腔，常规操作娩出胎儿，细致清洁宫腔及附属组织后，将原子宫切口瘢痕做切除处理，组织钳对子宫切口钳夹，原切口瘢痕外缘0．5cm，注意切除外缘不可＞1．0cm，完全剔除第一次剖宫产瘢痕为宜即可，确保子宫生理结构及血运循环的重构正常。采取个体化切口缝合处理，第1 类缝合: 于切口上缘2cm 处经由切口两端采用可吸收线( Ⅰ号) 做全肌层间断缝合，预防切口愈合不良或血肿，缝合线间距控制在1.0～1．5cm，避开子宫内膜;随后在第二层实施连续毯式内翻缝合，确保子宫浆膜层、浅肌层完全缝合。第2 类缝合法:若子宫切口下缘肌层存在明显的不均匀或肌层过于厚可酌情考虑在全肌层采用可吸收线( Ⅰ号) 做切口内缘2/3 肌层缝合，第二层则连续缝合切口外缘2/3 浆膜层，确保切口整齐，合理调整缝合松紧度。②对照组: 术后在瘢痕切口点实施双层连续缝合法。经由原子宫瘢痕上端1cm 处做切口，逐层剥离进入宫腔，娩出胎儿后采用可吸收线( Ⅰ号) 进行子宫切口全肌层做锁边缝合，第二层子宫浆膜层连续毯式内翻缝合处理。术后两组均给予相同的围术期护理、抗生素用药。

1．3 观察指标

①观察两组产妇临床手术指标，记录术中出血量、手术耗时、术后3d 内体温。②记录术后恢复效果:住院时间、肛门排气时间、产后出血率、恶露持续时间，盆腔粘连率。③持续随访15 个月，记录产妇术后月经异常与PCSD 发生率，经阴道三维超声技术监测术后15 个月PCSD 残余子宫的肌层厚度与PCSD 容积。

1．4 评价标准

依据《妇产科学》( 第八版) 制定的月经异常标准评价［4］，月经异常为子宫不规则异常出血、月经异常( 过量、频繁) 。采取B 超诊断PCSD［5］，子宫下段切口肌层超声可见缺损、部分回声，伴有不规则暗区，呈液性表现，与子宫浆膜层间距≤2mm，持续治疗半年未见好转者可确诊PCSD。

1．5 统计学方法

2 结果

2．1 两组产妇一般临床资料

共纳入研究408 例，均有1 次剖宫产史，子宫瘢痕( 3．8±1．3) 年( 2 ～13 年) 。两组资料对比无差异( P＞0．05) 。见表1。

2．2 两组产妇临床手术指标比较

两组术中出血量、手术耗时、术后3d 内最高体温对比无统计学差异( P＞0．05) ，见表2。

2．3 两组产妇术后恢复效果比较

观察组恶露持续时间、产后出血率、盆腔粘连率均低于对照组( P＜0．05) ; 住院时间、肛门排气时间两组比较无统计学差异( P＞0．05) 。见表3。

2．4 两组产妇术后月经异常与PCSD 发生情况比较

术后月经异常率与PCSD 发生率观察组均低于对照组( P＜0．05) ;术后15 个月PCSD 残余子宫的肌层厚度观察组高于对照组，PCSD 容积珋x±s 均小于对照组( P＜0．05) 。见表4。

表1 两组产妇基本临床资料比较

表2 两组产妇临床手术指标比较(

表2 两组产妇临床手术指标比较(

组别 例数 术中出血量( ml) 手术时间( min) 术后3d 内最高体温( ℃)观察组 204 31．1±5．8 227．6±28．6 37．6±0．5对照组 204 30．2±5．4 225．1±27．4 37．7±0．5 t 1．6037 0．8799 1．4276 P 0．1095 0．3795 0．1542

表3 两组产妇术后恢复效果比较

表4 两组术后月经异常与PCSD 发生情况比较

3 讨论

近年来国内剖宫产率居高不下，由此引起的PCSD 远期病症危害也日益凸显。临床对于PCSD病因机制研究并未明确，PCSD 的治疗亦无标准方案。但众学者研究认为［6-8］，PCSD 的病发主要原因为剖宫产切口愈合不良所致，当子宫切口组织肌层薄弱，平滑肌再生不连续或异常形成囊袋错构现象可造成憩室，引起术后子宫出血、月经异常、慢性盆腔痛等症状。有研究指出［9］，剖宫产术后6 个月发生阴道异常出血可作为PCSD 初发典型症状之一，并给予阴道超声或宫腔超声辅助检测，具有较高的PCSD 诊断率。王艺桦等［10］针对产妇术后子宫下段肌层厚度做超声测量可准确评估PCSD 发生风险，但PCSD 病发因素复杂，确切病因未知造成临床预防PCSD 难度较大。

当前临床医疗针对PCSD 的预防研究关注点多集中在剖宫产术后缝合方面，诸如子宫切口双层缝合或单层缝合对PCSD 并发的预防影响［11-13］。而针对二次剖宫产术后对剖宫产切口瘢痕的治疗干预研究却尚未定论。病理生理研究［14-16］认为，子宫瘢痕的主体成分即为纤维组织，其瘢痕内部血运稀缺、切口愈合不佳。临床对子宫切口瘢痕的治疗多选取憩室修补术、憩室成形术，其治疗目标均是通过外科手术方式对瘢痕病症做切除，剔除瘢痕，并由此重构子宫肌壁［17］。于晓兰等［18］研究认为，二次剖宫产术中采取憩室修补术对原子宫瘢痕进行切除干预，并按照生理结构进行肌层缝合，能够有效减少子宫下段肌层的薄弱病变。张淙越等［19］研究结果证实，憩室修补术可显著提升子宫下段肌层厚度，其产妇术前子宫下段肌层厚仅为1．85±0．94mm，当憩室修补术处理后肌层厚度增长至8．65±2．68mm。但上述各项研究对剖宫产术后瘢痕及PCSD 的治疗均为小样本观察，同时因样本质量控制、评价模式、随访观察时间等差异性因素，难以得出准确的论证。本研究通过前瞻性观察对二次剖宫产产妇直接经由前次切口瘢痕进行切除并行个体化切口缝合处理，与常规剖宫产切口处理方案进行对比，结果证实两组手术耗时、出血量，术后排气、住院恢复时间等临床指标无统计学差异;且采取前次切口瘢痕切除并行个体化切口缝合处理者术后恶露持续时间、产后出血率、盆腔粘连率均显著低于常规剖宫产切口处理方案者。表明前次切口瘢痕切除并行个体化切口缝合处理具有较为良好的治疗效果，且安全系数较高。

本研究二次剖宫产在原切口瘢痕处切除并行个体化切口缝合处理者术后月经异常率与PCSD 发生率均较常规剖宫产切口处理方案者低; 通过超声测量PCSD 残余子宫的肌层厚度与PCSD 容积均存在差异。这一结果均体现了原切口瘢痕处切对二次剖宫产产妇子宫肌壁重建及PCSD 预防具有良好效果。实践操作发现，二次剖宫产手术中开展原切口瘢痕处切除并行个体化切口缝合操作简便易行，特别在产妇术后远期防控PCSD 效果确切，从病症源头减少憩室形成风险。但需注意，当产妇剖宫产术中可见原子宫切口处于下段极低位置，且切口与毗邻组织存在重度粘黏或产妇诊断属凶险性前置胎盘时，则不宜实施原子宫切口瘢痕的切除，避免大出血或其他并发症。目前生理学研究对子宫切口各层组织的完全愈合时间并未明晰，但众多学者认为子宫切口完全愈合需长达24 ～36 个月［20］，而本次研究受时间因素限制，仅仅随访观察产妇术后15 个月，对产妇远期并发PCSD 的诊断准确性尚存不足。

综上所述，二次剖宫产术中开展原子宫切口瘢痕切除，并给予个体化切口缝合处理能够有效避免切口不良愈合，减少PCSD 的形成风险。