ACEI/ARB减量或停药对心力衰竭临床预后的影响

姑丽牙尔?艾尼 努尔比亚?玉苏甫

[摘要]目的评价左心室射血分数下降型心力衰竭（ADHF）患者住院期间ACEI/ARB减量或停药的主要原因及影响。方法回顾性分析在我院住院治疗的ADHF患者176例，根据出院时ACEI/ARB停用或剂量降低者为减量或停药组，而ACEI/ARB剂量不变或增加者为持续或增量组，比较两组人口学及病历资料，分析减量或停药的主要原因及其对预后的影响。结果31例（17.61%）患者属于减量或停药组，其中完全停药11例（6.25%），减量或停药的主要原因包括：急性肾衰竭17例（54.84%）、低血压8例（25.81%）、高血钾3例（9.68%）;减量或停药组入院时肌酐和出院时血肌酐、血钾、收缩压、再住院时间均低于持续或增量组，而住院时间、再住院率大于持续或增量组（P<0.05）;Logistic回归分析结果表明入院时肌酐和收缩压>正常值上限（ULN）是ACEI/ARB减量或停药的独立预测因素（R2=0.54、0.42，P<0.05）。结论1/5的ADHF患者会出现ACEI/ARB减量或中断，最主要的原因是急性肾衰竭和低血压，而且可导致再住院率上升。

[关键词]血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素受体阻滞剂;停药;心力衰竭

中图分类号：R541.6;R972文献标识码：B文章编号：1009-816X（2018）06-0503-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.020

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可以有效减少左心室射血分数（LVEF）降低型急性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）患者的死亡率、致残率和住院时间，而对于无法耐受ACEI的患者给予ARB制剂后同样可取得相似的治疗效果[1，2]。国外学者认为出院时处方ACEI/ARB会降低患者后期的用药依从性[3]，而常规剂量或大剂量ACEI/ARB有可能增加肾功能不全的比例[4]，故建议ADHF患者出院时降低或停用ACEI/ARB[5]，但减量或停用ACEI/ARB的ADHF患者对预后的确切影响尚不明确。为进一步评价减量或停用ACEI/ARB的临床结局，本研究选择部分ADHF患者进行对比分析，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料：回顾性分析2013年8月至2017年12月在我院住院治疗的ADHF患者，入选标准：（1）年龄≥18周岁，性别不限;（2）临床确诊ADHF，同时院前超声心动图中左心室射血分数（LVEF）≤40%[6];（3）因心室收缩功能下降需要口服ACEI或ARB者;（4）临床病例资料可信，无明显数据遗失或缺陷。排除标准：（1）因终末期肾病需要接受透析治疗;（2）入院后第1天复查超声心动图LVEF>40%;（3）患者存在自带药物或私自服药可能;（4）因合并疾病需转科治疗而无法统计出院处方者;（5）病历资料中ACEI/ARB剂量变化原因不明或无合理原因者。符合入选标准的患者176例，其中出院时没有处方ACEI/ARB或剂量较住院时降低者归为减量或停药组，而ACEI/ARB剂量不变或增加者归为持续或增量组。

1.2方法：收集入院、出院时病历资料和用药数据，包括人口学资料（年龄、性别、民族）、合并疾病、用藥种类及剂量、心率、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血钾、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白、肌酐（Cr）及其正常值上限（ULN），再住院患者尽可能收集相关数据;其他数据包括ACEI/ARB减量或停药的原因、首诊科室（心内科和非心内科）、住院时间、再住院情况。

1.3统计学处理：采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以（x-±s）描述，组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Mann Whithey U检验;计数资料以百分率描述，组间比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析对不同因素相关性进行筛选。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般结果：共筛选病历217份，符合入选标准176例，不合格41例，不合格的主要原因是病历资料不完整17例（29.27%）、住院期间死亡3例（7.32%）、转科14例（34.15%）、同时使用ACEI和ARB者7例（17.07%）。

2.2处方结果：31例（17.61%）患者属于减量或停药组，其中完全停药11例（6.25%），减量或停药的主要原因包括，急性肾衰竭17例（54.84%）、低血压8例（25.81%）、高血钾3例（9.68%）、持续咳嗽2例（6.45%）、药物过敏1例（3.23%）。31例减量或停药病例中入院后24h内占18例（58.06%），24～48h占4例（12.90%）、48～72h占3例（9.68%），72h之后占6例（19.35%）。

2.3两组患者临床资料比较：减量或停药组和持续或增量组年龄、性别、首诊科室、BNP、肌钙蛋白、心率和入院时血钾、SBP、LVEF、心房颤动/心房扑动、慢性肾脏病、冠心病、高血压、糖尿病等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），减量或停药组入院时Cr和出院时Cr、血钾、SBP、再住院时间均低于持续或增量组，而住院时间、再住院率大于持续或增量组（P<0.05），见表1。

3讨论

本研究对我院接受ACEI/ARB治疗的ADHF患者出院处方统计分析，其中17.61%的患者出现ACEI/ARB剂量减少或停药，最常见的原因是急性肾损伤（54.84%）和低血压（25.81%）。进一步的比较发现减量或停药组患者基线Cr或Cr上升水平更高，多因素回归分析表明基线Cr水平和入组时SBP是ACEI/ARB减量或停药的独立预测因素，同时小部分患者虽然Cr水平并无明显变化，但出于对氮质血症的担心而减量或停药，本研究显示对肾功能的担心是影响ADHF患者用药方案的重要因素。

本研究中ACEI/ARB停药比例高于同类ACEI/ARB和β受体阻断剂的随访研究，但既往的研究多致力于探索β受体阻断剂停药的原因和影响，发现β受体阻断剂减量或停药可以增加死亡率和致残率[7]，但Gu[8]认为ACEI/ARB减量或停药的危害可能更大。影响ADHF患者使用ACEI/ARB最大障碍是急性肾衰竭、高血钾、低血压，临床实践中考虑到ADHF合并慢性肾脏病的风险比单纯ADHF更高，很多学者均建议采用ACEI或ARB单药治疗，最新的研究也认为足量ACEI/ARB可以降低ADHF合并CKD患者急性肾衰竭等不良反应[9]。但本研究中54.84%的ACEI/ARB患者因Cr水平升高而降低药物用量，因此肾功能不全患者是否能从ACEI/ARB的治疗中获益有待进一步研究。另一方面，接近1/5的患者因Cr水平上升而减量或停药，但出院时Cr数值相比停药前并无明显增加，我们认为Cr上升患者ACEI/ARB是否需要停药值得商榷。同时，HF合并CKD人群的ACEI/ARB用药方案一直未达成共识[10]，也可能是造成临床用药混乱的主要原因。

本文有8例由于低血压而停药或减量ACEI/ARB，众所周知，SBP不是ADHF患者服用ACEI/ARB治疗效果的预测因素[11]。同时本结果证明出院后用药依从性对远期预后有明显影响，药物减量或停药可能会降低治疗效果，因此我们认为对住院患者的低血压无需过分担忧。本研究结果还发现ACEI/ARB减量或停药组平均住院时间更长，但两者并不存在因果关系，可能由于减量或停药是心肾综合征、重度HF和院内并发症的危险因素，导致患者住院时间延长。再住院率也值得我们关注，已有小型研究报道ACEI/ARB停药可能造成预后更差[12]，不过确切的关系需要更多研究数据证实。

但本研究作为回顾性分析存在其固有的缺陷：（1）病历资料书写治疗与主诊医师的经验、责任心相关;（2）入院和出院时临床资料和实验室数据均保存于本院，但再住院患者有部分为外院治疗，数据可能存在遗漏或缺失;（3）国外研究表现ADHF合并LVEF下降的高加索人种接受ACEI/ARB的疗效较亚裔人群低[13]，但与高加索人种相比汉族人群因肾衰竭和低血压的发生率更高而更易受影响[14]，因此数据不能与国外研究直接比较;（4）最新的学会指南依然推荐ACEI/ARB作为ADHF的一线治疗方案，但个体化剂量尚未达成共识[15]，并不影响本研究的结论;（5）ACEI/ARB减量或停药的原因和比例受不同单位、不同经验研究者的影响较大，而且本研究样本量偏少，做出确证性结论的难度较大。故尚需进一步大样本研究以得出较为可靠的结果。

参考文献

[1]Hoang V， Alam M， Addison D， et al. Efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-receptor blockers in coronary artery disease without heart failure in the modern statin Era： a meta-analysis of randomized-controlled Trials[J]. Cardiovasc Drugs Ther，2016，30（2）：189-198.

[2]Huang J， Yin H， Zhang M， et al. Understanding the economic burden of heart failure in China： impact on disease management and resource utilization[J]. J Med Econ，2017，20（5）：549-553.

[3]Prins KW， Neill JM， Tyler JO， et al. Effects of beta-blocker withdrawal in acute decompensated heart failure： a systematic review and meta-analysis[J]. JACC Heart Fail，2015，3（8）：647-653.

[4]Woodruff AE， Kelley AM， Hempel CA， et al. Discharge diuretic dose and 30 day readmission rate in acute decompensated heart failure[J]. Ann Pharmacother，2016，50（6）：437-445.

[5]Gilstrap LG， Fonarow GC， Desai AS， et al. Initiation， Continuation， or Withdrawal of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers and Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction[J]. J Am Heart Assoc，2017，6（2）.pii：e004675.

[6]中國医师协会急诊医师分会，中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会.中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）[J].中华急诊医学杂志，2017，26（12）：1347-1357.

[7]Houston BA， Schneider AL， Vaishnav J， et al. Angiotensin II antagonism is associated with reduced risk for gastrointestinal bleeding caused by arteriovenous malformations in patients with left ventricular assist devices[J]. J Heart Lung Transplant，2017，36（4）：380-385.

[8]Gu J， Fan YQ， Bian L， et al. Long-term prescription of beta-blocker delays the progression of heart failure with preserved ejection fraction in patients with hypertension： A retrospective observational cohort study[J]. Eur J Prev Cardiol，2016，23（13）：1421-1428.

[9]Turgutalp K， Bardak S， Horoz M， et al. Clinical outcomes of acute kidney injury developing outside the hospital in elderly[J]. Int Urol Nephrol，2017，49（1）：113-121.

[10]Ahmed A， Jorna T， Bhandari S. Should we stop angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers in advanced kidney disease[J]？ Nephron，2016，133（3）：147-158.

[11]Márquez PHP， Torres OH， San-José A， et al. Potentially Inappropriate Antihypertensive Prescriptions to Elderly Patients： Results of a Prospective， Observational Study[J]. Drugs Aging，2017，34（6）：453-466.

[12]Vader JM， LaRue SJ， Stevens SR， et al. Timing and causes of readmission after acute heart failure hospitalization-insights from the heart failure network trials[J]. J Card Fail，2016，22（11）：875-883.

[13]El-Menyar A， Al-Thani H， Mekkodathil A， et al. Diabetes mellitus in patients presenting with cardiovascular events： descriptive analysis from a tertiary heart hospital over a 22-year period[J]. Curr Vasc Pharmacol，2015，13（5）：624-636.

[14]Qin Y， Chen T， Chen Q， et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker use on mortality in patients with chronic kidney disease： a meta-analysis of observational studies[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf，2016，25（5）：503-511.

[15]Corrêa Ada G， Makdisse M， Katz M， et al. Analysis Treatment guideline versus clinical practice protocol in patients hospitalized due to heart failure[J]. Arq Bras Cardiol，2016，106（3）：210-217.

（收稿日期：2018-7-11）