健康教育学课程在护理学专业的教学实践与评价

杜 娟，尹 兵，刘 晶

国际上，健康促进已是护理学专业本科课程设置的常规要素[1-2]。国内近年来也逐渐认识到护士正面临从疾病护理到健康护理的角色转变，而《健康教育学》课程会为此转变起到重要作用[3]。目前，健康教育学课程对国内护理学专业来说，还是新设课程，存在很多问题，主要集中在：相关教材参差不齐，缺乏与护理相关的内容；不明确护士在健康促进中要承担的责任；课程内容无法与国际接轨；教材内容与其他课程（主要是社区护理学）重复；教学手段单一，缺少健康教育项目分享等[3-5]。护理学专业采用预防医学专业的相关教学大纲、教材和课程设置，由公共卫生师资兼职承担等情况并不少见[6]，与之相关的课程建设更侧重于提升学生的学习方法和能力。例如，章宝丹等对健康管理专业健康教育学课程采用自我导向学习法[5]，付伟等应用以问题为中心的学习方法[7]，以及章彩芳等强调以问题为本、以学生为中心、循证学习等教与学的方法[8]。上述尝试可以增加学生的评判思维、自主学习和实践能力，但对健康教育学课程教学内容、课程设置等问题缺乏考虑。

1 方法

1.1 教改方法

该高校四年制本科护理学专业健康教育学课程为考查课，1.5学分，共24学时理论课，在第四学期（即第二学年下半年）开设。教改前沿用预防医学专业的教学大纲和教学内容。2014年后在课程类型、总学时、学分等课程设置不变的基础上，调整教学大纲和教学内容。新版教学内容改进主要在以下四方面：以世界卫生组织健康促进概念作为内容的组织框架，补充介绍健康促进概念、价值和政策体系；加强健康促进模式与理论内容；采用场所概念来分类健康促进实践活动；全程采用护理视角，强调护理人员的健康促进角色。

1.2 评价方法

经过2014、2015、2016年度的教学实践后，对265名护理学专业学生（以下简称护生）进行教学效果评价，分别为课后评价、一年后评价和实习后评价。 问卷包括：一般问题、英国Mooney[9]21条目健康促进概念、工作角色认知态度问卷、自制11条目健康教育学课程评价和自我能力评价问卷，开放问题部分等。四年级护生外加9个条目健康促进临床实习机会评估问卷。问卷回收250份，回收率为94.34%，其中男性20名（8.0%），女性230名（92.0%）。数据经过SPSS 17.1统计软件分析。

2 结果

2.1 护生对健康促进概念和护士角色的感知

87.4%的护生认为健康促进与健康教育概念不同，三个年级的护生对健康促进概念和护士角色方面感知基本一致（表1）。只有3个条目的不同年级护生回应有明显的差异（P<0.01），并呈现不同年级的趋势（表3）。大多数护生对健康促进有基本概念。比如，他们认同健康促进在预防疾病、提高人们应对健康问题和提升生活质量、可以减轻医疗负担、增强人们能力、推进健康生活方式等理念和价值。但只有近半数的护生表示认同健康促进在建设平等社会、改变公共政策以及减少健康不平等方面的作用，同时也呈现很高的不确定。护生对医疗专业人员有推进健康生活方式的责任和健康促进是护理工作的重要部分的认同很高，分别有87.2%和 85.2%，两者均非常同意的比例都达到40%以上。但是，护生也对对护理工作中的健康促进角色还缺乏统一的认识。例如，68.8%的护生认为“护士是满足健康促进的最合适人员”，21.6%的护生表示不确定；29.6%护生认为“护士因为管理规范要求而进行健康促进实践”，而20.8%的护生表示不确定，还有64.8%的护生认为“相比护士的其他工作或角色，健康促进没有那么重要”。高年级学生更倾向赞同健康促进主要是改变人们行为的（P<0.01），而刚结束课程的二年级学生似乎有更广义的健康促进概念，并倾向于赞同所有医疗专业人员都应该推进健康的生活方式（P<0.01）和健康促进工作需要护士对患者的生活状况有一定的了解（P<0.01）（表3）。这三项内容在二年级与四年级比较更为显著（表4）。

2.2 护生对健康教育学课程的态度

91.2%的护生认为该课程提供了接触健康促进机会和相应知识，同时76%护生认为该课程很好地融合在所学专业中（表2）。但不同年级护生对其健康促进知识是否来源于这门课程的回答有统计学差异（P<0.05）（表3）。二年级护生更倾向于从这门课程学习，而三年级、四年级可能也从护理专业课程、临床实习接触到健康促进知识。在这门课程设置的时间上，表3、表4都提示二年级护生倾向于第二年，而三年和四年级护生更倾向于后期开设甚至要求尽量接近实习阶段（P<0.01）。

2.3 护生对自身健康促进知识与能力的感知

经过这门课程，大多数护生对健康促进感兴趣，也有信心参与到健康促进工作，并希望进一步学习健康促进知识和能力（表2）。护生对倡导健康生活方式的知识和技能更有信心，而对行为改变、WHO健康促进政策、健康促进理论与模型等方面信心下降。例如，80.8%护生认为自己已经具有倡导健康生活方式的能力，但只有59.6%护生认为自己“可以帮助患者行为改变”， 58.8%护生认为自己能够应用健康促进模型或理论，以及62.4%护生表示知晓WHO健康促进政策，同时接近甚至超过四分之一护生对上述三者表示并不确性。在“我的健康促进知识主要是关于倡导健康生活方式方面的”三个年级有差异（P<0.05）（表3），二年级比三年、四年级护生更倾向于“赞同”。这很可能说明通过学习其他护理专业课程和临床实习使护生对自身健康促进能力有了不同的认识。

2.4 护生临床实践机会评估

89.6%以上实习护生在护理服务中提供过健康促进服务，但也有31.8%实习护生坦诚没有为患者提供过专项健康促进服务。很高比例的护生认为在临床出现健康促进机会时可提供相应服务，例如：在病人及其家属询问建议时提供健康服务的分别是94.0%和95.5%；在入院、出院指导中提供健康促进服务分别占79.1%和80.6%。在实践过程中，护生认为自己的生活方式影响健康促进能力的占82.1%。只有 47.8%的护生认为自己在临床工作中有足够的知识和能力胜任健康促进工作。

表1 护生对健康促进概念、护士角色的感知（n=250）

表2 护生对健康教育学课程态度、自身健康促进能力的感知（n=250）

表3 三个年级护生对各项比较中有显著意义的项目（Kruskal-Wallis）

表4 二年级与四年级（实习后）护生的对比（Mann-Whitney）

3 讨论

3.1 健康教育学课程的学习基础

当今护士不论其从事什么专科领域都需要有健康促进视角、不断地培养和发展的健康促进知识和能力，才能提供在社会生态框架下的健康关怀和服务[10,1]。本次参与教学实践的护生初步形成了健康促进的概念，并能在后期专业学习和实践中保持这些常识和兴趣。但本研究也发现，相对于倡导生活方式、行为改变等内容，护生对健康平等、社会公平、健康相关政策等方面的学习仍有相当难度。一方面，可能受限于学时安排；另一方面，护生学习社会决定因素的健康、健康促进、场所建设等方面有很大的挑战。健康教育学是一门预防医学与社会科学、人文科学有广泛交叉和联系的学问，有较强的理论性和实践性[5]。学习健康教育学课程可能需要公共健康、卫生政策、社会心理学、社会医学等知识基础。甚至有研究证明学习护理研究和医学统计学等研究技能可促进护生的健康促进学习和实践[11]。国外研究建议健康促进应该针对高年级而不是低年级护生，过早地接触比较有深度的健康促进概念会阻碍其进一步学习[9,12]。本研究中的护生只在第二年集中学习健康教育学课程，在接受社会、政策、文化环境框架下的健康促进部分有相当难度。

3.2 《健康教育学》课程教学与实践的差距

本次教学实践只有理论授课，这对护生学习效果有明显影响。护生比较容易理解与之日常生活更接近的知识，如对倡导健康生活方式方面有信心，但进一步运用理论去改变健康相关行为、实践健康促进项目等方面表现信心不足，护生强烈要求增加案例分析及实践机会。有研究探讨健康促进教学中采用“现场教学”可增加实践机会，如通过营养日、模拟现场、社区实践等教学方式可提高学生在健康促进实践的主动性、人际沟通、协调、社会角色转换等能力[13]。这为今后教学提出了改进方向。但本研究还发现经过了临床实习的护生其健康促进知识有“回缩”到健康教育范畴的现象，同时他们在健康促进角色及实践的感知也更贴近临床护理的现状，而在校护生更倾向于理想及道德上的考虑。护生的“挣扎”往往反应了其在实践中遇到健康促进理念和价值观不同状况的遭遇[1]。本研究发现护生健康促进实践机会主要在医院环境下的入院、出院指导、疾病咨询等内容，缺乏实践健康促进项目机会，也就是说，临床实践与前期学习的健康促进知识存在一定差距，这将是影响健康促进教学效果的重要问题。

3.3 健康教育学课程的合理设置

本研究的二年级护生倾向于早期开课，而三年级、四年级则更倾向于后期开课。国内还缺少对如何合理设置健康教育学课程的研究。英国学者提出了有益的建议：将健康促进仅仅作为护理学专业知识的一个专题而没有充分认知到它本身的特点和需求，这样的做法过于简单；护理教育者需要把这些概念看作不断发展的概念；在健康促进理念和原则下，把它们建设在护理课程模块中，并结合到护生后期实习、实践中“[9]。据此构思，英国健康促进课程设置为三年，每年构建不同侧重点的健康促进知识和能力，以此保证从基础工具知识、技能到实践应用的循序渐进的学习过程，从而更好地与护理专业课程融合。