糖尿病足合并感染患者细菌谱分析及治疗对策研究

程俊文　权金星　何军儒　景金花

【摘 要】目的：通过对糖尿病足合并感染患者的细菌谱分析，了解细菌谱构成及药物敏感率，制定合理有效的治疗策略。方法：收集2014年6月-2018年6月在酒泉市人民医院内分泌科住院治疗的116例糖尿病足病患者临床资料，对局部分泌物培养分离的病原菌分布及药敏情况进行分析总结。结果：116例患者中共有84例（72.4%）分离出病原菌92株，包括革兰氏阳性（G+）菌57株（61.96%），革兰阴性（G一）菌35株（38.04%）。检出混合感染菌株6例，均为溃疡较深的创面（wagner3-4级）。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA菌）9株（9.78%）、多重耐药大肠埃希菌1株（1.09%）。其中G+菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及粪肠球菌为主。葡萄球菌属对利奈唑胺、复方新诺明、万古霉素、环丙沙星等敏感，对青霉素、红霉素、苯唑西林耐药率较高，G一菌以肠杆菌科为主，主要有大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌；肠杆菌科对美洛培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟的敏感性较好，对氨曲南、丁胺卡那等耐药率较高。结论：糖尿病足局部细菌感染病原菌复杂，对于感染表浅、发病较短的患者仍就以G+菌（葡萄球菌属）为主，而病情复杂且感染较重者以G-杆菌（大肠埃希菌、阴沟肠杆菌）或混合性感染（金黄色葡萄球菌合并大肠埃希菌或粪肠球菌）为主。相对于万古霉素、亚胺培南、美洛培南、利奈唑胺等药物的抗菌活性较高，但青霉素及一、二代头孢类药物的敏感率较低，积极总结分析药物的敏感性，更好的掌握抗菌药物适应症能快速控制糖尿病足的感染。同时，VSD负压吸引及抗感染辅料的应用可改善糖尿病足病预后，减少抗生素的使用。

【关键词】糖尿病足；感染；细菌谱；敏感率

【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）23--01

糖尿病足（diabetic foot disease，DF）是由于糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用导致的局部组织溃疡和坏疽，糖尿病患者一旦合并足部感染，其住院时间长、治疗费用大、截肢风险高，目前一致认为控制血糖、改善循环、营养神经、控制感染、清创换药等综合性治疗是有效的手段[1-2]，但有效抗感染是整个环节更棘手的问题。本研究通过对2014年6月-2018年6月在酒泉市人民医院内分泌科住院治疗的116例糖尿病足病患者临床资料进行总结分析，探讨糖尿病足的细菌谱及药物敏感性，尤其总结分析治疗对策的有效性，为今后临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月-2018年6月在酒泉市人民医院内分泌科住院治疗的116例糖尿病足病患者临床资料，所有患者均收集病史及基本资料，对局部溃疡及深部感染病灶进行采样送检，阳性病例84例（72.41%），其中男性39例，女性45例，年龄34-75岁，平均（56.6±18.6）岁，糖尿病病程4-26年，平均（13.5±6.3）年；溃疡持续时间2-25d，平均（12.6±4.7）d；糖化血红蛋白6.8-16.5%，降钙素原0.88-4.52mg/dl，按照糖尿病足Wagner分级[3]，其中2级27例（23.28%），3级58例（50.0%），4级19例（16.38%），5级12例（10.34%），研究方案由本院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

患者入院后均采用胰岛素积极降糖，并监测血糖，使空腹血糖<8mmol/l，餐后血糖<10mmol/l，入院后根据感染程度、血常规及创面分泌物色、味等先经验用药，之后根据药敏结果静注或口服抗生素抗感染治疗，同时抗血小板聚集、改善微循环、降压、调脂等综合治疗。感染创面常规消毒后用生理盐水清洁创面，必要时切开、引流、清创等积极处理，包括开放窦道以利于分泌物引流，对于坏死的肌肉、覆盖黑痂、肌腱、皮下脂肪等采取“蚕食清创”[4]的方法逐步清除。对于较深的感染窦道采用VSD负压填塞封闭吸引辅助治疗，对于肉芽生长期的创面可采用银离子敷料及成纤维细胞生长因子凝胶辅助治疗。

1.3 观察指标

治疗过程中观察患者体温变化及降钙素原（CRP）治疗前后比较，同时观察创面肉芽生长情况及分泌物多少，周围皮肤或组织是否继续坏死。同时在创面治疗过程中，定期创面拭子细菌培养，了解创面感染情况及细菌变异情况。

2 结果

2.1 革兰氏染色涂片找细菌

2.2 致病菌对抗菌药物敏感性

3 讨论

此次统计分析显示在分离出的92株细菌中金黄色葡萄球菌占22.83%、大肠埃希菌占11.96%，值得一提的是，所有菌种中多重耐药的细菌占10.87%（MRAS9株、多重耐药大肠埃希菌1株），所以在临床诊疗中应该加强此类细菌的监测，而真菌在统计中未见，这与以往的相关报道基本一致[5]，而G-菌分类时菌种复杂，但由于病例资料有限，分类统计时菌种较分散，其构成比例的可信度有一定的局限性，但综合分析，仍就以肠杆菌科为主。综合细菌谱特点发现，对于表浅的、急性的感染以G+球菌更多见，特别是葡萄球菌居多，其中肠球菌也有上升的势头。而感染较深的、时间较长的创面以G-杆菌为主，其中以肠杆菌属为主，也有混合感染存在，这与白进军等研究一致[6]。

本研究结果显示，对于表浅的感染，更多分理出葡萄球菌，而葡萄球菌对传统的青霉素其敏感性明显下降，而对万古霉素、利奈唑胺、复方新诺明、环丙沙星等敏感性较高（分别为100%、100%、87%、80%），而检出的G-杆菌对亚胺培南、美洛培南敏感率高达100%，对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦也有较好的敏感性（敏感率分别为80%、>90%），而既往常用的头孢他啶等三代头孢的敏感性不足50%，这在临床用药中应该引起重视。所以，在临床诊疗过程中，临床医生及时、准确、多次分泌物培养对于积极抗感染有着重要的意义。但也有部分患者在发病初期选择社区医院或检验条件有限的医院，导致未能及时留取创面分泌物，而经验性用药不足，导致后期细菌培养阳性率极低，使抗菌药物使用存在不足，而越来越多的第三方检验机构可能成为改善社区医院检验水平的有利补充。

综上所述，在糖尿病足病合并感染患者的诊疗过程中，早期、及时、准确的分泌物培养非常重要，根据经验性总结使用针对性更强的有效、广谱的抗生素早期抗感染、联合清创等综合治疗在糖尿病足病的治疗中极其重要，定期对细菌谱进行总结分析，提供有效的病原学证据可防止抗生素滥用，并提高治疗效果。

参考文献

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朱雅亭，贾鑫，郭伟.糖尿病足的综合治疗[J].中国心血管病研究，2011，9（4）：259，267，273，278.

Wagner FW.The dysvaseular foot：A system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981，2：64-122.

李仕明主编.糖尿病足與相关并发症的诊治[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2001：171.

王昱，李杰玉，刘琳，等.糖尿病足患者不同感染指标的临床应用研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（16）：4030-4032.

白进军，刘宇明，陈静，郭玉红.糖尿病足合并感染的菌谱分析及对策[J].中国现代医药杂志，2013，15（9）：38-42.