李莹教授辨治痛风性肾病经验

李秀玲　李玉春　李莹

【摘 要】李瑩教授认为痛风性肾病（尿酸性肾病）以肝脾肾虚损为本，可累及心、肺，而出现五脏皆虚之候，以湿、热、痰、瘀、浊毒为标，在治疗中应紧紧抓住“湿、热、痰、瘀、浊毒、虚”关键特点，在痛风性肾病的不同阶段分清虚实主次，分期论治，分别运用清利湿热、化瘀通络，活血祛瘀、化湿通络，滋补肝肾、活血化瘀，通腹泄浊、补益脾肾等法，并做到止血不留瘀，祛湿不伤正，扶正不恋邪，临证治疗每收良效。

【关键词】痛风性肾病；中医药治疗；经验；李莹

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）22--01

痛风性肾病（Gouty Nephropatiy，GN），又称慢性尿酸性肾病，是一种继发性肾脏疾病，以嘌呤代谢紊乱，尿酸生成的增多和（或）排泄减少引起高尿酸血症，尿酸盐沉积肾小管和间质，单核及吞噬细胞趋化所致，继而引起肾损害为特点的临床综合征。临床表现以蛋白尿、血尿、水肿、尿酸结石，进一步发生血肌酐升高、氮质血症等为主，同时可伴有腰酸、关节肿胀、夜尿频、少尿或尿闭等症状。痛风性肾病起病较隐匿，且肾脏病变与痛风的严重程度无正相关，40岁以上男性高发，偶发绝经后女性，男女发病率20：1，本病近年来呈上升趋势，是我国中老年人常见的代谢性疾病[1]。据报道，在欧美国家约20%人口有高尿酸血症，痛风性肾病的发病率约为0.3%，欧洲透析移植协会治疗表明，由痛风肾所致终末期肾衰者占0.6%-1.0%[2]。本病极易损伤肾脏，造成急慢性肾衰竭，若治疗不当或者延误治疗，将发展为尿毒症（终末期肾衰竭），不仅给患者及家庭带来生后和心理压力，也给社会带来很大负担。现代医学治疗本病主要是控制尿酸及治疗已发疾病，局限性很大，而且较易复发，其疗效欠佳，毒副作用明显，中医药治疗具有明显优势。李莹教授为吉林省中医药科学院主任医师，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，吉林省首批名中医，国务院政府津贴获得者，临证60余载，擅长治疗各种原发性及继发性肾脏病的治疗，在痛风性肾病的诊治方面有较深的造诣和水平。笔者有幸跟随李莹教授出诊，现把李莹教授治疗痛风性肾病的经验介绍如下。

1 病名起源

古代中医文献中无痛风性肾病这一病名，在中医学中根据痛风性肾病不同的临床表现，可将其归为“痹症”、“历节病”、“腰痛”、“血淋”、“石淋”、“膏淋”、 “尿浊”、“水肿”、“肾水”、 “虚劳”、“关格”、“癃闭”等病范畴。对痛风最早的认识见于《黄帝内经》。《灵枢?贼风》篇有“风邪气之伤人也，令人病焉，…….此皆尝有所伤于是气，藏于血脉之中，分肉之间，久留不去。痛风一词最早见于陶弘景的《名医别录》，而“痛风”这一病名始见于《丹溪心法》，《丹溪心法?痛风》载：“痛风者，四肢百节走痛，他方谓之白虎历节证是也…..遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状，名曰白虎历节风。”《医门法律》曰：“痛风一名白虎历节风，实即痛痹也。”《医学正传?痛风》云：“夫古之所谓痛痹者，即今之痛风也。诸方书又谓之白虎历节风”。清代张璐所云：“按痛风一症，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮要略》名曰历节，后世更名曰白虎历节，多由风寒湿气乘虚袭于经络，气血凝滞所致。”[3]

2 病因病机

李教授认为应从虚实论痛风性肾病，本病为正虚邪实、虚实夹杂之证。常因先天禀赋不足，或年老体虚，或饮食不节，导致肝脾肾亏虚，气化失常，气血运行无力形成血瘀，加之气化失司则湿浊内生，继而浊瘀蕴结，阻闭塞经络，久入肾府，则伤及肾，肝脾肾失调，肝脾肾虚损为本，可累及心、肺，而出现五脏皆虚之候，以湿、热、痰、瘀、浊毒为标。久病入络，久病及肾，久病脏虚，痰湿之邪，久不得化，致使气血闭阻，痰瘀互结，凝滞于骨节、肾络，肾络瘀阻，脏虚络痹，形成痛风石和痛风肾。痰湿、瘀血为痛风性肾病病理演变的关键，湿热浊毒流注贯穿本病始末。同时李莹教授认为痛风性肾病的发生、发展与还饮食无度（食积）、长期酗酒（酒积）、肠腑积滞（腑积）、痰湿瘀积密切相关。

3 治疗原则

痛风性肾病是一种病程较长，虚实夹杂之证，李莹教授根据其病因病机，认为肝脾肾亏虚为为本，以湿、热、痰、瘀、浊毒为标。急性期以攻邪治标为主，缓解期多为正虚邪恋，治以补虚扶正。根据脏腑虚实不同确立补虚泻实的治疗原则，补虚着重在于补益脾肾、益气养阴；泻实在于清利湿热痰浊、活血化瘀为主。

4 分证论治

痛风性肾病临床临床表现多样，病机复杂。李莹教授在治疗中紧紧抓住“湿、热、痰、瘀、浊毒、虚”关键特点，在痛风性肾病的不同阶段分清虚实主次，重视辨证施治。

（1）初期：湿邪留恋、瘀血痹阻

症见：腰酸刺痛，固定不移，或关节酸麻疼痛，兼有血尿、蛋白尿，舌质暗淡，舌边尖有瘀点，舌下脉络瘀滞，苔白滑，脉弦涩。

治则：活血祛瘀，化湿通络。

方药：桃红四物汤和四秒丸加减。

（2）中期：湿热下注、肾络损伤

症见：小便灼热涩痛，溺溲黄赤，淋漓不畅，或关节灼热肿痛，腰酸疼痛感，尿中泡沫或尿血，口苦咽干，大便秘结或不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治则：清利湿热，化瘀通络。

方药：三妙汤加减。

（3）后期：脾肾虚衰、浊毒留滞

症见：神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，颜面或肢体浮肿，夜尿清长或少尿，纳少腹胀，恶心呕吐，舌质暗淡，或舌下络脉色青怒张，苔白腻，脉沉细无力。

治则：通腹泻浊，补益脾肾。

方药：肾气丸加减。

肝肾阴虚、瘀血内阻

症见：头昏头痛，耳鸣目涩，咽干口渴，腰酸乏力，心烦少寐，舌红太少，有瘀点，脉细涩。

治则：滋补肝肾、活血化瘀。

方药：归勺地黄汤合桃红四物汤加减。

李莹教授认为痛风性肾病临床证候复杂多样，以上4个证型只是临床最为常见的证型，并不代表全部。由于该病多为虚实夹杂，故临床时应分清虚实，要灵活多变，辨证施治，不可拘泥。

结语

李莹教授认为本病病因有内、外因，内因为先天禀赋不足，肝、脾、肾亏虚；外因为外感风寒湿邪，饮食不节，情志失调。病机主要在于肝脾肾亏虚，湿浊内蕴，瘀血内阻，属本虚表实，虚实夹杂之证。治疗痛风性肾病要攻补兼施，扶正祛邪，分别运用清利湿热、化瘀通络，活血祛瘀、化湿通络，滋补肝肾、活血化瘀，通腹泄浊、补益脾肾等法，并做到止血不留瘀，祛湿不伤正，扶正不恋邪，并应用脏腑辨证，病因辨证等多种方法，并结合现代医学技术，综合治疗痛风性肾病，有效降低血尿酸，改善临床症状，副作用少，疗效确切，对改善肾功能，延缓肾功能衰竭有重要的临床价值。

参考文献

佟 颖，刘亚芮，陈德欣，等.痹宁汤对痛风患者MTIHER基因的相关性研究[J].中医药学报，2016，44（2）：57-60.

俞增强.痹宁汤治疗原发性痛风性关节炎48例[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（14）：100-101.

牟科媛，欧伟宁，蒙 莉.五仁润肠加味治疗痛风性肾病变伴慢性肾功能不全45例[J].辽宁中医杂志，2015，22（7）：1256-1258.