综合ICU1279例患者中压力性损伤发生情况的调查研究

2018-02-18 02:11傅晓燕
健康大视野 2018年22期
关键词:压力性损伤重症监护病房危险因素

傅晓燕

【摘 要】目的:描述上海市某二级甲等医院综合ICU患者压力性损伤发生情况,并分析压力性损伤发生的相关危险因素。 方法:于2016年1月至2017年12月便利抽取某二级甲等医院综合ICU的1279例住院患者,应用Braden量表进行压力性损伤风险评估。对于高危患者 (Braden评分≤12分)进行动态跟踪,了解压力性损伤发生情况;同时收集院外带入压力性损伤住院患者的相关资料。结果:综合ICU院内发生压力性损伤19例,压力性损伤发生率为1.49%,院外带入压力性损伤138例,压力性损伤分期以2期为主(84.62%)。进一步分析发现 Braden评分、意识、白蛋白、中重度水肿、休克、消瘦与压力性损伤的发生有关(P<0.05)。 结论:综合ICU住院患者压力性损伤发生率较高,Braden评分、意识、白蛋白、中重度水肿、休克、消瘦程度与住院患者发生压力性损伤有关。

【关键词】重症监护病房;压力性损伤;危险因素

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2018)22--01

压力性损伤发生率是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU是全院危重症患者的聚集地,大多数重症患者运动障碍,同时又频繁暴露于各种危险因素中,极易发生压力性损伤。Keller等 [1]通过文献回顾发现,ICU内压力性损伤的患病率为14%-41%,发病率在1%-56% ,是普通病房的2-3倍。压力性损伤的发生不仅导致患者的身心伤害,影响了原有疾病的预后, 使住院时间延长,而且也增加了护士工作量和政府及个人的医疗负担[2]。有研究[3]表明,掌握ICU压疮发病特征及其危险因素,并采取有效预防措施,可使压疮发病率降低20%-30% 。因此,了解ICU住院患者压疮的发生情况,并识别其危险因素,对于有效预防压疮,降低压疮的发生率至关重要。本研究描述了上海市某二级甲等医院综合ICU患者压疮发生情况, 并分析压疮发生的相关危险因素,从而为及时识别危险因素,准确预测危险性,采取相应措施预防压疮的发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2017年12月,便利抽取某二级甲等医院综合ICU的1279例住院患者,应用Braden量表对患者进行压疮风险评估。对于高危患者(Braden评分≤12分)进行动态跟踪,了解其压疮发生情况,同时收集院外带入压疮的住院患者的相关资料。

1.2 研究工具

1.2.1 患者的一般资料及相关因素调查表 本研究根据以往文献报道[4-6]的压疮危险因素且结合Braden评分量表确定了年龄、Braden评分、意识、白蛋白、中重度水肿、休克、消瘦7个因素,其中意识、白蛋白、消瘦分别是对Braden量表中的感觉、营养条目的客观细化;年龄、中重度水肿、休克、应用血管活性药物是对Braden量表进一步的补充。

1.2.2 Braden评估量表 评估项目包括感觉、潮湿、营养、活动、移动、摩擦和剪切力,各条目得分均为1-4分,满分23分,最低得分6分,得分越高,压疮风险越小。 总体来说,此量表的灵敏度和特异度具有最好的平衡性,分值統计也最有效,并且它的内部一致性较高,所以当它使用在不同领域中时所获得的结果也具有一致性,可被推荐广泛应用。国际上提示

Braden计分≤9分以下提示极度危险,>9分而≤12分为高度危险(简称高危)、13-14分为中度危险 (简称中危)、15-16分为低度危险(简称低危)[7]。

1.2.3 压疮分期标准 采用2016美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)推荐的分期标准将压疮分为以下6期。1期:指压不变白的红肿,通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿,且皮肤完整。2期:部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。3期:全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。可能会出现潜行或窦道。4期:全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道和/或潜行。不可分期:全层皮肤和组织缺失,由于被腐肉和/焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂,才能判断损伤是3期还是4期。深部组织损伤:持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色。完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。

1.2.4 压疮评估 压疮的评估由病房责任护士、护士长、科护士长及护理部四方进行评定。责任护士应用Braden评分量表对住院患者的压疮危险因素进行评估,当Braden量表评分>9分而≤12分,由病房护士填写“压力性损伤评估上报记录单”交护士长、科护士长及护理部,护士长每周监测2次(周一、四),科护士长每周1次(周一),护理部每月2次,跟踪防治措施及皮肤情况、压力性损伤转归情况;当Braden评分≤9分时,护士长申报“难以避免”压力性损伤, 由科护士长或护理部进行审核确认,并签名。纳入标准:ICU住院时间>24h;年龄≥18岁,应用Braden评分量表对压疮危险因素进行过评估的住院患者,收集资料完整无缺失。将患者基本信息录入数据库,共收集157例患者资料。

2 结果

2.1 压疮发生情况

2016年1月至2017年12月,在某二级甲等医院综合ICU 包括共有1279例住院患者,其中院内发生压疮患者19例,院外带入压疮138例,共157例,其平均年龄为 (78.0411.74)岁。Ⅰ期压疮8例(7.69%),Ⅱ期88例(84.62%),Ⅲ期4例(3.85%),Ⅳ期2例(1.92%),可疑深部组织损伤期2例 (1.92%)。

2.2 一般情况不同的患者压疮发生情况的比较

结果提示,不同年龄的住院患者压疮发生情况的差异无统计学意义,(P=0.356),Braden评分,意识,白蛋白,中重度水肿,休克,消瘦与压疮发生有关(P<0.05)。

3 讨论

3.1 应加强对ICU住院患者的压疮预防管理工作

ICU患者病情危重,经常使用麻醉镇静药物使其感知功能减弱,不能自主更换体位,或使用血管活性药物影响软组织灌注等增加了压疮发生的危险。 因此,ICU患者压疮预防管理方面应给予足够的重视。本研究中,ICU压疮发生率为1.49%,低于国外报道 (14.9%)[8],这可能是因为我国在压疮管理上为实现零缺陷,存在瞒报、漏报现象,无法获得真实的压疮基线资料。这也提示管理者,应通过建立激励机制鼓励临床护理人员积极上报压疮,改变以往在压疮认识上的错误观念,把 “零发生”做为工作的目标,而非衡量工作的指标。

3.2 与压疮发生有关的因素分析

3.2.1 护士人力配置与压疮发生的关系 某二级甲等医院综合ICU2016年开放床位12张,护士30人,床护比1:2.5,压疮发生率为1.12%;2017年开放床位20张,护士36人,床护比1:1.8,压疮发生率为1.75%。所以,充足的护士人力配置,对预防压疮的发生很重要。

3.2.2 年龄与压疮发生的关系 老龄是压疮发生的危险因素[1],老年患者神经功能减退,对外界的压力疼痛刺激反应较差,且运动功能减退。老年患者的皮肤新陈代谢功能减退,不能及时修复损伤上皮,皮肤干燥缺乏弹性,皮下组织减少,对抗压疮的能力减退;老年患者血管的舒缩功能减退,在局部组织受压时更易发生缺血,这些都将增加压疮的发生。

3.2.3 Braden评分与压疮发生的关系 压疮护理应以预防为主,防治结合。预防压疮的第一步是识别压疮高危人群。应用压疮危险度评估表可以有效地筛选出高危人群,提高临床护士对于预防压疮的重视度;并提早实施预防性干预措施,增加预防措施的针对性,合理分配有限的护理资源。在本研究中以国际上通用的Braden评分≤12分为界值进行划分,结果显示 Braden评分是影响重症医学科住院患者发生压疮的危险因素。但也有研究显示,当Braden评分≤16分时,ICU患者即有发生压疮的可能性[10]。为进一步评估该量表的预测效度, Bergstorm等[9]于1998年进行了大样本的多中心研究,认为18分是合适的诊断界值。由此可见 Braden量表在重症医学科的合理诊断界值尚有待于进一步研究。

3.2.4 营养与压疮发生的关系 Braden量表中的营养条目分为非常缺乏、可能缺乏、充足、 营养丰富4个选项, 护士在评估此条目时主观性很强, 因此白蛋白水平和消瘦(体质指数)是对Braden量表中的营养条目的客观细化。在本研究中,白蛋白水平、消瘦与压疮发生关系密切,进一步证实了Braden量表中营养状况对预测压疮风险的有效性。此外 Holmes等[11]研究发现,白蛋白水平低于35g/L的患者中75%都发生了压疮,而白蛋白水平较高的患者中压疮的发生率只有16% 。这是因为白蛋白水平低容易引起皮肤水肿,另外组织间隙的水肿也会减少毛細血管血流,影响皮肤的氧供,这进一步威胁到皮肤的营养供应,使皮肤更容易受损[12]。所以,改善患者的白蛋白水平,从而预防中重度水肿的发生,对预防压疮的发生很重要。

3.2.5 循环功能障碍情况与压疮发生的关系 许多ICU患者有休克等循环系统功能障碍,同时血管活性药物使皮肤组织缺氧更加严重。 Shannon等 [13]认为 ICU患者使用的药物治疗有一些会威胁到皮肤的完整性,如去甲肾上腺素,它能引起外周血管收缩,减少外周的组织灌注和毛细血管血流,进一步减少皮肤组织的氧供。因此,一旦患者出现休克或应用血管活性药物,我们就应该对患者的皮肤给予高度重视和警惕。

3.2.6 意识与压疮发生的关系 Braden量表中的感觉条目分为完全受损、非常受损、轻微受损、无受损4个选项,护士在评估此条目时存在一定主观性,在本研究中意识包括昏迷、 嗜睡、 意识清楚3个选项,这就对Braden量表中的感觉条目进行了更进一步的客观和细化。在本研究中,意识与压疮的发生有关,进一步证实了Braden量表中感觉状况对预测压疮风险的有效性。主要是由于镇静药的使用或患者本身就有意识障碍、昏迷而导致感觉丧失,患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,从而不会自主变换体位或者要求变换体位[13],这样就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压,从而导致压疮的发生。

3.2.7 使用降温毯与压疮发生的关系 降温毯是一种由数排便于水循环的硬胶管和布交替制成的毯子,质地硬。高热特别是中枢神经系统受损患者,在采用降温毯进行治疗或物理降温时,由于冷或冰的持续作用,持续低体温导致末梢循环不好,局部组织受压后,更容易导致血液循环障碍,而引起组织破损和坏死。同时由于较硬的冰毯铺在气垫床上,气垫床不能起到正常的减压作用,每2h的翻身措施达不到预防压疮的目的。

4 结论

压疮是一个持续护理质量改进的问题,压疮不可能被完全消灭,但通过有效的预防措施 可以有效降低压疮的发生[14]。本研究初步探索了重症患者压疮的危险因素,但据文献[15]报道,还有很多因素与压疮的发生有关,如住院天数、病情的严重程度、感染、腹泻、合并糖尿病等。对与器械有关的压力性损伤及粘膜压力性损伤未予以统计。建议在今后的研究中,开展大规模多中心的研究,纳入更多的因素,探讨其与压疮发生的关系从而为减少压疮发生,确保患者安全提供更加科学有力的证据。

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