于丽教授治疗耳痹病的临床经验

魏德友 于丽

【摘 要】耳痹病与西医学的急性非化脓性中耳炎相类似。于丽在病因病理上强调外内合邪；辨证上强调整体与局部结合；治疗上重视脾胃，驱邪与扶正结合，强调通窍排脓可助中耳炎性渗出物排出，应贯穿于各型中耳炎治疗的始终。除了内治法，外治法亦是耳痹的主要治疗手段。

【关键词】耳痹耳胀；外内合邪；整体和局部结合；通窍排脓

【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）22--02

于丽是山东中医药大学附属烟台市中医医院教授，硕士研究生导师，山东省中医五级师承指导老师，于丽教授从事中医临床、教学、科研工作近30年，擅长中西医结合治疗眼科、耳鼻喉科疑难杂症，在治疗耳痹病方面临床经验丰富，现将其治疗经验介绍如下：

耳痹病名，首见于王永钦主编的《中医耳鼻咽喉科临床手册》，又称为“耳胀”、“风聋”、“重听”、“邪闭”、“耳聋”等。依据发病病程的缓急长短，可分为急耳痹、慢耳痹。西医学中的急性非化脓性中耳炎与本病相类似，包括分泌性中耳炎、卡他性中耳炎等。

1 病因病理强调外内合邪

1.1 耳痹病多有听力下降，古代文献多统称为耳聋。其病因多归于：1外邪客耳，经气痞塞学说。2邪闭耳聋学说。3肺肾失调学说。如《素问.脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。肾气盛，则耳主司听觉功能。肾阳不足，温化失职，水湿内停。风邪侵袭，肺肾失调，是导致急耳痹的病机之一。然临床急耳痹责之于肾者少，责之于肺者多，这与《内经》论述有差异。

1.2 现代著作与资料中，急耳痹的发病学说研究主要有风邪、风寒、风湿侵袭而致。如风邪常与郁热、风热、风寒、相因而合客于胆、肝胆、肾，使其经气不畅而病。 《实用中医耳鼻喉科学》亦认为风寒、风热侵袭是导致本病发生的主要原因，但对于鼓室积液者，认为由水湿停聚所致。于丽老师认为，风寒、风湿为主要病因，所谓风热当为寒邪入里化热，兼有表证。其次，鼓室积液者应责之脾肾阳虚，水湿运化不利，水湿停聚耳窍所致。耳痹发病与否，均是内因与外因相作用所致。凡正气存内，则致病很轻微，或不发病。鼓室积液患者多见于脾虚或脾肾阳虚的儿童和老年人，这与临床表现相吻合。再者鼻病染耳，也是急耳痹的病因之一。如急慢性鼻炎，擤鼻涕不当致耳咽管发炎。

1.3 慢耳痹的现代病因病理的描述较少。中国医学百科全书《中医耳鼻咽喉口腔科学》认为耳闭（慢耳痹）的病因有：脾气虚弱；肝气郁结，肝肾亏虚。《中医耳鼻咽喉科临床手册》则认为主要由“急耳痹失治，邪毒滞留，致病变反复发作，瘀阻耳脉；脾胃虚弱，清阳不升，耳失温煦，湿浊困耳”所致。干祖望则从痰邪立论，脾虚或肾虚之痰，循经上犯，祸及于耳所致。于丽老师认为，慢耳痹主要为急耳痹迁延不愈，邪毒滞留，鼻窍不畅，痰瘀痹阻耳脉，闭塞耳咽管所致；或脾肾虚衰，痰浊内生，循經上犯结聚耳窍；或脾肾（虚衰）阳虚，卫气虚弱，反复感冒所致。

2 辨证强调整体和局部结合

2.1 耳痹辨证纲要：（1）辨耳闷：胀闷堵塞感新发，病程短者多实；胀闷堵塞感反复，病程长、迁延不愈者，多虚实夹杂。伴有发热恶寒者，多属风邪侵袭，可有风寒、风热、风湿。劳思过度，或肥甘伤脾，而后耳痹，多为脾失健运，痰浊停聚。（2）辨耳膜：色淡红或红者多风、多热、多实；淡黄、琥珀色、橘红，或有液平者多属湿滞；久病耳膜内陷、增厚、钙斑、粘连活动受限、萎缩等改变，属邪毒滞留，气血瘀阻，经气不畅。（3）辨积液液平：鼓室积液，兼见脾虚症状者，多属痰、湿凝聚。鼓室积液耳膜无明显内陷或有轻度外凸，液平易流动，穿刺液清稀量多者，当为脾虚湿困；若耳膜内陷，液平不易流动者，穿刺液粘稠量少者，多为湿郁化热，灼伤阴津。

2.2 耳痹除应根据临床症状及耳膜为辨证依据外，还要结合声导抗及电测听等检查结果辨证。

3 辩证治疗

早期强调祛邪，辨证治疗上重视脾胃，驱邪与扶正结合，强调通窍排脓可助中耳炎性渗出物排出，加速中耳炎康复，应贯穿于各型中耳炎治疗的始终。重视外治法的协同作用。

3.1 辨证分型：（1）风邪侵袭，经气痞塞证 主症：发病急，耳内胀闷，或微痛，耳鸣如风声，听力减退，自声增强；全身可见风寒或风热证；或见少阳证。检查见鼓膜淡红或红色，可有内陷混浊，多无液平。声导抗测听为C型曲线。偏于风热者，宜疏风散热，通窍宣痞，宜用银翘散加辛夷、桔梗、白芷、苍耳子，合用通气散加减，宣通鼻窍又可排脓利浊。偏于风寒者，宜疏风散寒，宣肺通窍，方选用荆防败毒散加减。再伍辛夷、白芷、苍耳子通窍排脓。耳堵闷重者，也可加石菖蒲，芳香化湿以加强散邪通窍之功。如有少量中耳积液者，可加车前子、益母草清热活血利水。少阳风热者，可用小柴胡汤和通气散。现代解剖学研究，咽鼓管将中耳分泌物排到鼻咽部。临床应用鼻腔减充血剂，减轻鼻甲肿大，进而使咽鼓管咽口开放，利于中耳炎渗出物排出，这也可能是通窍排脓治法可以加速中耳炎恢复的原因。

（2）脾虚失运，湿浊困耳证 主症：耳内胀闷，堵塞感，听力下降，可有嘈杂耳鸣，伴有胸闷纳呆、腹胀便溏、肢倦、乏力、面色不华，舌质淡胖齿痕，苔薄白或白厚，脉沉缓或滑。检查见鼓膜呈琥珀色，内陷混浊、液平，液平可随体位变动而变化。声导抗测听为B型曲线，鼓膜穿刺可抽出积液。治法：健脾除湿，化浊通窍。方选二妙散、二陈汤、参苓白术散等加减。如伴有鼻鼽者，兼可用干老毓敏汤，如积液清者，可加桂枝温阳化气；积液粘者，可加用藿香、佩兰以芳香化浊。此型可见于急耳痹，慢耳痹。

典型医案：谷某某，女，72岁，因“右耳闷、听力下降4天”入院。入院前未系统治疗，入院症见：右耳闷，听力下降，自声增强、摇头耳内振水声，面色萎黄，咳嗽，痰咳不出，纳眠差，大便先干后稀，小便调。舌尖边红苔薄黄，脉浮滑。既往“左耳听力下降20余年，未系统诊疗，高血压病病史20余年，慢性胃炎病史5年，未系统治疗。检查：右鼓膜充血呈琥珀色，咽鼓管自行吹张可见液平、气泡，光锥消失，鼻咽喉未见明显异常。入院予头孢替安抗炎、溴己新稀化痰液促排除，奥美拉唑抑酸护胃，呋麻滴鼻液改善鼻腔通气。3天后症状好转， 检查液平降低，继续治疗，液平未继续下降，反而升高。予中药辩证为脾虚湿困，上犯耳窍证，治法：健脾燥湿化痰，散结通窍排脓。方药如下：麸炒苍术10g、党参12g、姜半夏10g、陈皮10g、茯神15g、薏苡仁30g、辛夷12g、白芷12g、炒苍耳子10g、海螵蛸12g、砂仁 10g、柏子仁10g、炒酸枣仁30g、麦冬12g、麸炒枳壳15g、桔梗15g、佛手12g、香橼12g。 水煎服5剂，液平明显下降，自诉右耳闷、听力下降好转，大便通畅。嘱原方加石菖蒲12g、黄芪10g，芳香化湿，防辛燥伤正。继服6付，诸症全除。出院带原方中药6付，巩固治疗，随访6个月未复发。

（3）邪毒滞留，气血瘀阻证 主症：耳内闷塞感较甚，常年不愈，听力减退，或有耳鸣。检查见耳膜明显内陷、增厚、钙斑、粘连或萎缩变薄，耳咽管欠通畅或不通畅；听力多为传音性聋或混合性聋。声导抗测听为B型或C型曲线。治法：行气活血，开瘀通窍。方药：通窍活血汤和通气散加减，可依辩证选用二妙散。伴有鼻鼽者用毓敏汤，伴有鼻甲肥大者，可合用三甲散。

典型医案：李某某 ，男，51岁，因“右耳听力下降伴耳鸣20天”入院，既往耳痹病反复发作，入院前经西医治疗，症状无好转，入院症见：右耳听力下降，自声增强，鼻塞，偶流清白涕，无咳嗽、咳痰，纳眠可，小便调，大便稀溏，舌黯胖大少苔，脉沉涩。检查：右鼓膜充血呈琥珀色，可见液平，无钙化、穿孔，光锥消失，左鼓膜内陷，无充血，咽鼓管自行吹张右侧不畅，左侧通畅。辩证为：邪毒滞留，气血瘀阻证，考虑患者邪毒滞留为脾虚湿浊上犯清窍所致，脉络瘀阻，气血不行。治疗予二妙散合毓敏汤加减，酌以破血消癥之品，方药如下：麸炒苍术10g、黄柏6g、炒栀子6g、党参12g、陈皮10g、茜草12g、紫草12g、炒地龙10g、蝉蜕10g、辛夷12g、白芷12g、炒苍耳子9g、茯苓15g、皂角刺10g、醋鳖甲20g、炒诃子肉12g、三棱15g、莪术15g。服用5剂，患者自述右耳闷消失，听力恢复至发病前，耳鸣减轻。检查：双耳鼓膜充血消退，右耳液平消失。左鼓膜内陷消失，光锥渐复。服上方，加薏苡仁30g，桂枝10g，以温阳除痹。带药出院，随访1月，未复发。

3.2 除了内治法，外治法亦是耳痹的主要治疗手段。二者协同治疗更加利于耳痹的恢复。1滴鼻法，是通过滴鼻使药液流至鼻咽部，进入耳咽管咽口，收缩肌膜，以使耳咽管通畅，可用呋麻滴鼻液，时间不宜过长，以免引起药物性鼻炎。2耳膜按摩法 运用于后期耳膜有内陷，耳闷不减轻者。3耳咽管吹张 分自行吹张和辅助咽鼓管吹张两种方法。自行吹张不畅的患者，可借助波氏球或导管吹张。4.鼓室穿刺抽液，包括鼓膜切开术及鼓室穿刺术，适用于鼓室积液长期不吸收患者。5手术法：适用于小儿腺样体肥大导致耳咽管功能障碍者，经保守治疗无效，可选用腺样体切除术。