环磷腺苷葡胺联合咪达普利治疗慢性心力衰竭的临床疗效

孙向阳，段凌菱

近年来随着人们生活方式、饮食结构改变，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）发病率呈日益上升趋势［1］。CHF病因及发病机制复杂，病情严重，可影响患者的生活质量。目前，临床主要采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、强心剂等治疗CHF。环磷腺苷葡胺属于非洋地黄类强心剂，是新合成的一种环磷腺苷衍生物。唐立新等［2］研究结果显示，环磷腺苷葡胺联合ACEI能有效改善CHF患者心功能及日常生活能力。咪达普利属于ACEI前体药物，目前有关环磷腺苷葡胺联合咪达普利治疗CHF有效性及安全性的研究报道较少。本研究旨在探讨环磷腺苷葡胺联合咪达普利治疗CHF的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2018年1月达州市中心医院收治的CHF患者87例，均符合《慢性心力衰竭伴室上性心动过速的中国专家共识》［3］中CHF的诊断标准，并经心电图、超声心动图及临床检查确诊。排除标准：（1）不稳定型心绞痛、急性心肌梗死者；（2）合并肿瘤、高钾血症者；（3）存在本研究所用药物禁忌证者；（4）合并严重肝、肾功能异常者；（5）临床资料不完整者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组（n=43）和观察组（n=44）。两组患者性别、年龄、体质指数及纽约心脏病协会（NYHA）分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经达州市中心医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规抗心力衰竭治疗，包括针对基础疾病的治疗、扩张血管、利尿及注意休息、限制钠盐摄入等。对照组患者给予咪达普利（天津田边制药有限公司生产，国药准字H20030733）治疗，5～10 mg/次，1次/d；需要注意的是肾实质性病变所致继发性高血压或重症高血压者起始剂量为2.5 mg/次，1次/d。观察组患者给予环磷腺苷葡胺（江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产，国药准字H20044332）联合咪达普利治疗，咪达普利用法用量同对照组，环磷腺苷葡胺60～180 mg+5%葡萄糖注射液200～500 ml静脉滴注，1次/d，滴注时间＞90 min，若患者发生心悸则立即停止用药。两组患者均连续治疗2周，治疗期间停止使用影响血钾及心功能的其他药物。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 临床疗效判定标准：治疗后气促、心悸、呼吸困难等临床症状明显缓解或消失，NYHA分级改善≥2级为显效；治疗后气促、心悸、呼吸困难等临床症状缓解，NYHA分级改善1级为改善；治疗后气促、心悸、呼吸困难等临床症状、NYHA分级无明显改善甚至加重为无效。

1.3.2 心功能指标 采用飞利浦IntelliSpace心电监护系统检测两组患者治疗前后心脏指数（CI）及左心室射血分数（LVEF），并记录6分钟步行距离。

1.3.3 心肌细胞损伤相关指标 分别于治疗前后抽取两组患者空腹肘静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径8 cm），取上层清液并置于-75 ℃冰箱保存待测；采用酶联免疫吸附试验检测血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平，采用化学发光免疫分析法检测血清白介素6（IL-6）水平，所用试剂由上海西唐生物科技有限公司提供。

1.3.4 生活质量 采用健康调查简表（SF-36）评估两组患者治疗前后生活质量，总分100分，评分越高表明生活质量越好［4］。

1.3.5 不良反应 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，年龄、体质指数、CI、LVEF、6分钟步行距离、NT-proBNP、IL-6、IGF-1及SF-36评分为计量资料，以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；性别、不良反应为计数资料，组间比较采用χ2检验；NYHA分级和临床疗效为等级资料，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（u=2.178，P=0.030，见表2）。

表2 两组患者临床疗效比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 心功能指标 治疗前两组患者CI、LVEF、6分钟步行距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者CI、LVEF高于对照组，6分钟步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 心肌细胞损伤相关指标 治疗前两组患者血清NT-proBNP、IGF-1、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者血清NT-proBNP、IL-6水平低于对照组，血清IGF-1水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 SF-36评分 治疗前两组患者SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表5 两组患者治疗前后SF-36评分比较（x±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the two groups before and after treatment

2.5 不良反应 治疗期间，对照组患者出现咳嗽2例，不良反应发生率为4.6%；观察组患者出现心悸1例，头晕1例，咳嗽1例，不良反应发生率为6.8%；两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.979）。

3 讨论

CHF是临床常见的心血管疾病类型，属于各种心脏病的终末阶段，病情严重，病死率较高，已成为严重的公共卫生问题之一。咪达普利属于ACEI前体物质，口服后可在肝脏代谢成活性代谢产物——咪达普利拉，咪达普利拉具有降压、维持心肌收缩力、降低外周血管阻力等作用，且不影响心输出量，但其单独治疗CHF的临床效果欠佳［5］。环磷腺苷葡胺属于非洋地黄类强心剂，主要药理作用为通过直接作用于磷酸二酯酶而提高细胞中环磷酸腺苷（cAMP）水平，促使Ca2+内流，具有正性肌力作用；此外，其还能抑制血管平滑肌与Ca2+结合，进而发挥扩张外周血管、提高心肌血氧供给及改善心肌细胞代谢等作用。本研究采用环磷腺苷葡胺联合咪达普利治疗CHF，结果显示，观察组患者临床疗效优于对照组，治疗后观察组患者CI、LVEF及SF-36评分高于对照组，6分钟步行距离长于对照组，提示环磷腺苷葡胺联合咪达普利治疗CHF的临床疗效确切，能改善患者心功能，提高患者生活质量。

脑钠肽（BNP）广泛分布于心、肺、脊髓、脑等组织中，以心脏中含量最高，当室壁压力负荷增大及心室容积扩张时心室细胞会分泌BNP，以调节血容量及血压平衡［6-7］。NT-proBNP是BNP分裂后无活性的末端片段，t1/2较长，稳定性较好，故临床常将NT-proBNP作为检测指标。心肌细胞缺氧、再灌注及受到其他因子刺激时可分泌大量IL-6，而IL-6又可参与多种心血管疾病的生理病理过程。韩明等［8］研究表明，IL-6异常表达可破坏细胞因子网络，损伤心肌细胞，促进心肌功能障碍。IGF-1是一种具有促生长作用的多肽类物质，可抑制心肌细胞凋亡，促使心肌细胞及纤维细胞增殖，修复心肌损伤组织及侧支血管重建，进而提高心脏射血功能、缓解心肌缺血症状［9-10］。本研究结果显示，治疗后观察组患者血清NT-proBNP、IL-6水平低于对照组，血清IGF-1水平高于对照组，提示环磷腺苷葡胺联合咪达普利能有效减轻CHF患者心肌细胞损伤，分析其原因主要为环磷腺苷葡胺和咪达普利可协同增强心房肽、心钠素等心脏激素生物活性，进而保护心肌细胞。本研究结果还显示，两组患者治疗期间不良反应发生率间无差异，提示环磷腺苷葡胺联合咪达普利治疗CHF的安全性较高。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

±s）Table 4 Comparison of myocardial cell injury related indicators between the two groups before and after treatment表4 两组患者治疗前后心肌细胞损伤相关指标比较（x

综上所述，环磷腺苷葡胺联合咪达普利治疗CHF的临床疗效确切，能有效改善患者心功能，减轻心肌细胞损伤，改善患者生活质量，且安全性较高。但本研究为单中心研究，样本量较小，观察时间较短，环磷腺苷葡胺联合咪达普利治疗CHF的远期效果仍有待进一步研究证实。