《WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）》药物分类要点

2015年11月，世界卫生组织（WHO）召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行了更新，并推出《WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）》，该指南对传统利福平耐药结核病（RR-TB）与耐多药结核病（MDR-TB）个体化方案中的抗结核药物进行重新分组和分类，即将药物分为A、B、C、D 4组，其中A、B、C组为核心二线抗结核药物，D组为非核心附加药物，具体内容如下。

A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星（≥750 mg/d）、莫西沙星及加替沙星。世界卫生组织（WHO）指出，这组药物为MDR-TB核心方案的最重要组成部分，可明显改善成年人RR-TB及MDR-TB患者治疗效果，因此若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案，纳入顺序依次为高剂量左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星；对儿童RR-TB和MDR-TB（包括中国）同样推荐使用，但＜5岁或体质量＜10 kg的儿童慎用。

B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。现有证据表明，二线注射类药物可提高MDR-TB患者治疗成功率，因此若非存在严重禁忌证，建议纳入治疗方案。对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素的选择要根据现实效能分析决定，在上述3种药物均无法应用时，可将链霉素加入MDR-TB核心方案（链霉素不耐药的情况下）。对病情较轻的儿童，考虑到此类药物的危害可能超过潜在的益处，可不应用；但若对福喹诺酮类药物耐药，则尽可能保留B组药物。此外药物需严格监测毒副作用，最重要的毒副作用为听力减退和肾毒性。

C组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮）、利奈唑胺和氯法齐明，这是WHO首次提出的新概念。WHO强调，在设计MDR-TB方案时需要纳入2种或2种以上C组药物。但在使用这些药物时应注意毒副作用。

D组：可以添加的药物，但不能作为MDR-TB治疗的核心药物，分为3个亚类：（1）D1组：包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼。WHO认为，在无耐药依据、药物耐受性可以的情况下，通常在核心药物的基础上可以添加D1组药物，以提高患者的治疗成功率。（2）D2组：包括贝达喹啉和德拉马尼。（3）D3组：包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林-克拉维酸、氨硫脲。WHO强调，这组药物仅在RR-TB或MDR-TB治疗时不能组成5种核心药物时才考虑使用。由于结核分枝杆菌在本质上对大环内酯类药物（如克拉霉素、阿奇霉素）耐药，目前亦无证据显示其与MDR-TB治疗有关，因此不建议将克拉霉素和阿奇霉素纳入MDR-TB治疗方案。

参考文献：FALZON D，SCHÜNEMANN H J，HARAUSZ E，et al.World Health Organization treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis，2016 update［J］.Eur Respir J，2017，49（3）：1602308.