托拉塞米与氢氯噻嗪联合精细化管理治疗高血压并收缩性心力衰竭患者临床疗效的对比研究

杨莉君，张邱兵，冯德刚，邓丽，余田

心力衰竭是临床常见的复杂综合征，是各种心脏病的终末阶段，可由任何损伤心室充盈或射血能力的心脏结构性或功能性疾病导致，如心肌、心包、心内膜、心瓣膜、心血管疾病或代谢性疾病等［1］。ACCOMPLISH研究结果显示，约2%的高风险高血压患者会在3年内发生心力衰竭，约50%的高血压患者存在不同程度心力衰竭［2］；高血压是心力衰竭的主要危险因素之一［3］。收缩性心力衰竭指左心室射血分数（LVEF）≤40%的心力衰竭，其治疗原则为降低心脏前或后负荷、改善充血症状及增加心排血量［4］。目前，心力衰竭患者血压管理一直是临床难点之一。利尿剂是抗心力衰竭药物中控制体液潴留的主要药物，能有效降低容量负荷，进而发挥降压作用［5］。本研究旨在比较托拉塞米与氢氯噻嗪联合精细化管理治疗收缩性心力衰竭患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年1月广元市中心医院心内科门诊及病房收治的高血压并收缩性心力衰竭患者122例，均符合2016年欧洲心脏病学会（ESC）《急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》中收缩性心力衰竭的诊断标准［6］及《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》［7］中高血压的诊断标准。采用信封法将所有患者随机分为氢氯噻嗪组与托拉塞米组，每组61例。氢氯噻嗪组患者中男34例，女27例；年龄56～75岁，平均年龄（70.0±6.5）岁；高血压病程2～16年，平均高血压病程（11.0±3.0）年；纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级35例。观察组患者中男36例，女25例；年龄57～74岁，平均年龄（68.5±7.4）岁；高血压病程1～17年，平均高血压病程（10.6±4.4）年；NYHA分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级32例。两组患者性别（χ2=1.32）、年龄（t=1.89）、高血压病程（t=1.64）及NYHA分级（χ2=0.86）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经广元市中心医院医学伦理委员会审核批准，所有患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级者；（2）治疗依从性良好者。排除标准：（1）继发性高血压、难治性高血压者；（2）近1个月内服用袢利尿剂治疗者；（3）合并二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心源性休克者；（4）正在使用且不能停用抗心律失常药物者；（5）血糖控制不佳、糖耐量异常者；（6）严重肥胖者；（7）合并电解质紊乱、严重慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能不全及哮喘者。

1.3 治疗方法 两组患者均给予药物干预联合精细化管理治疗1个月。

1.3.1 药物干预 利尿剂联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂或钙拮抗剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为厄贝沙坦（扬子江药业集团北京海燕药业有限公司生产，国药准字H20100164），75 mg/次，1次/d；血管紧张素转换酶抑制剂为卡托普利（国药集团汕头金石制药有限公司生产，国药准字H44024904），25 mg/次，3次/d；钙拮抗剂为硝苯地平缓释片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20180025），30 mg/次，1次/d。氢氯噻嗪组患者利尿剂为氢氯噻嗪（吉林省银河制药有限公司生产，国药准字H22023053），25 mg/次，1次/d；托拉塞米组患者利尿剂为托拉塞米（南京正科医药股份有限公司生产，国药准字H20052495），10 mg/次，1次/d，之后每周增加 5 mg。

1.3.2 精细化管理 由广元市中心医院心内科护理人员组成精细化管理小组，具体内容如下：（1）结合患者危险因素及并发症发生情况制定个性化生活干预方案，护理人员应告知患者吸烟、饮酒、肥胖、心理压力过大、睡眠障碍等均可影响血压及心功能；（2）患者出院后负责医生组建微信群，定期推送相关资料，并根据患者基础疾病科学制定饮食方案；（3）指导患者填写血压日记，每日记录清晨血压，每次随访时由患者反馈血压情况，对调整降压药物后血压控制不佳者进行生活方式干预；（4）建立血压随访机制，调整降压药物期间每2～4周电话随访1次，血压控制稳定后每3个月电话随访1次，血压不达标者预约复诊。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者临床疗效，临床疗效判定标准［6］：以收缩压和舒张压均降低＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血压达标，NYHA分级改善至Ⅰ级为显效；以收缩压和舒张压均降低＞20 mm Hg，NYHA分级改善1级为有效；以血压及NYHA分级无明显变化为无效。（2）比较两组患者治疗前后心功能指标及血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平：采用超声心动图仪（GE公司生产，型号：Vivid E9）检测LVEF、左心室舒张末期容积（LVEDV）；采集患者清晨空腹静脉血5 ml并置于肝素抗凝管中，5 000 r/min离心10 min（离心半径2 cm），留取血清，采用放射免疫法检测血清脑钠肽（BNP）水平，采用激光散射比浊法检测血清hs-CRP水平。（3）观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 托拉塞米组患者临床疗效优于氢氯噻嗪组，差异有统计学意义（u=11.140，P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者治疗前后心功能指标及血清hs-CRP水平比较治疗前两组患者LVEF、LVEDV及血清BNP、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后托拉塞米组患者LVEF高于氢氯噻嗪组，LVEDV小于氢氯噻嗪组，血清BNP、hs-CRP水平低于氢氯噻嗪组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者临床疗效比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.3 不良反应 治疗期间，氢氯噻嗪组患者不良反应发生率为14.8%（9/61），托拉塞米组为3.3%（2/61）；托拉塞米组患者治疗期间不良反应发生率低于氢氯噻嗪组，差异有统计学意义（χ2=4.896，P=0.003）。

3 讨论

2000年流行病学调查研究显示，我国成年人心力衰竭发病率约为0.9%，且其发病率随年龄增长而明显增加［8］。高血压是心力衰竭最常见的可修饰危险因素，心力衰竭患者中并高血压者所占比例高达54.9%［9］。ALLHAT试验通过对32 804例高风险高血压患者平均随访9年发现，1 716例（占5.3%）患者发生心力衰竭，证实高血压是心力衰竭的危险因素［10］。生理病理学研究表明，长期及持续高血压可导致心肌细胞肥厚及心肌损伤，进而促进左心室肥厚；左心室肥厚反过来会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统过度兴奋，导致一系列神经内分泌因子激活，进而加重心肌重构［10］。此外，高血压所致的动脉粥样硬化还会增加血管阻力，降低血管顺应性，损伤血管内皮细胞功能，进而促进心力衰竭发展［11］。

目前，心力衰竭患者血压管理一直是临床难点之一。研究表明，心力衰竭患者血压控制效果与病死率呈“U”字形趋势，即血压过高或过低均可导致心力衰竭患者病死率升高［12］。因此，心力衰竭患者血压控制标准更为严格［13］。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂及利尿剂是目前临床指南推荐的治疗高血压并心力衰竭患者的一线药物［14］。高血压并收缩性心力衰竭患者的主要治疗目标是降低心脏前或后负荷，故临床常优先选择利尿剂。噻嗪类利尿剂和髓袢利尿剂是临床常用的利尿剂，二者利尿机制略有差异，噻嗪类利尿剂为中效能利尿剂，作用于髓袢升支远端和远曲小管近段，可抑制K+和Na+重吸收，适用于治疗轻度心力衰竭［15］；袢利尿剂为高效能利尿剂，作用于髓袢升支粗段的K+-Na+-2Cl-同向转运系统，利尿作用较强，适用于治疗中晚期心力衰竭及肾功能不全的高血压患者［16］。氢氯噻嗪是常见的噻嗪类利尿剂；托拉塞米为新型髓袢利尿剂，除影响K+、Na+、Cl-重吸收外，还可抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中前列腺素和前列环素浓度；同时降低醛固酮分泌，抑制肾小管细胞质中醛固酮与受体结合，降低醛固酮活性，多途径、多靶点地调节血压［17］。

本研究比较了托拉塞米与氢氯噻嗪联合精细化管理治疗高血压并收缩性心力衰竭患者的临床疗效，结果显示，托拉塞米组患者临床疗效优于氢氯噻嗪组，提示与氢氯噻嗪联合精细化管理相比，托拉塞米联合精细化管理能更有效地提高高血压并收缩性心力衰竭患者临床疗效。BNP是由心脏分泌的短肽激素，具有排钠、利尿、扩张血管、抑制RAAS等作用，其可作为心力衰竭患者心功能的评价指标［18］。hs-CRP是心肌细胞损伤炎性标志物，能促进白细胞和心肌细胞间相互黏附，心肌重构时hs-CRP表达明显上调［19］。本研究结果显示，治疗后托拉塞米组患者LVEF高于氢氯噻嗪组，LVEDV小于氢氯噻嗪组，血清BNP、hs-CRP水平低于氢氯噻嗪组，提示与氢氯噻嗪联合精细化管理相比，托拉塞米联合精细化管理能更有效地改善高血压并收缩性心力衰竭患者心功能，分析原因可能与托拉塞米较氢氯噻嗪利尿作用更强及作用靶点更广泛有关。

表2 两组患者治疗前后心功能指标及血清hs-CRP 比较（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function and serum hs-CRP level between the two groups before and after treatment

既往研究表明，高血压患者血压控制不佳的主要影响因素为用药方案、治疗依从性及生活方式［20］。因此，本研究对高血压并收缩性心力衰竭患者采取精细化管理，包括制定个性化生活干预方案、科学制定饮食方案、指导患者填写血压日记及建立血压随访机制，以协助并监督患者有效管理血压。

综上所述，与氢氯噻嗪联合精细化管理相比，托拉塞米联合精细化管理能更有效地提高高血压并收缩性心力衰竭患者临床疗效并改善患者心功能，且安全性较高，值得临床推广应用。