颈椎后纵韧带骨化症手术治疗研究进展

黄润之，张海龙

1.同济大学附属同济医院脊柱外科，上海 200065

2.同济大学附属第十人民医院脊柱外科，上海 200072

脊柱韧带骨化性疾病是一类临床常见的多因素迟发性疾病，进展缓慢，不可逆转，常引起脊髓和神经根病变，以多种脊柱韧带骨化为特征。颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）为颈部后纵韧带中的异位骨化，因其压迫脊髓和神经根而导致一系列临床症状，病因复杂。由于OPLL具有不可逆性，及时治疗及选择合适的治疗方法尤为重要，手术治疗是目前较为有效的治疗方法之一。临床上广泛应用于治疗颈椎OPLL的术式包括颈前路、颈后路、前后联合入路及微创等。本文就近年来相关文献中颈椎OPLL手术治疗术式作如下综述。

1 前路手术

由于骨化灶位于椎管前壁，颈前路手术可直接切除骨化物，解除其对脊髓、神经和血管的压迫，且可通过术中撑开椎间高度重建颈椎生理曲度，为神经功能恢复提供生物力学环境。同时通过植骨融合、内固定等方法重建脊柱部分功能和稳定性。整体上，前路手术适用于骨化灶位置在C2以下，骨化灶最大长度＜ 3个节段（节段型），椎管有效矢状径≥5 mm［1-2］的OPLL。目前临床常见前路术式有前路骨化灶切除术、前路骨化灶漂浮术，颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）等。

1.1 前路骨化灶切除术

前路骨化灶切除术即前路椎体切除融合术（ACCF），以骨化灶为中心，切除2 ～ 3个椎间盘，再用咬骨钳将骨化灶游离并切除，对于骨化灶局限、体积较小的患者疗效较好。Sarkar等［3］对352例（243例脊髓型颈椎病及109例颈椎OPLL）接受椎体次全切除融合术的患者进行10年的随访，发现患者神经功能维持率为75%，且老年患者术后神经功能恢复及远期神经功能维持不及年轻患者。

出于手术安全性的考虑，对于骨化灶累及范围≥3个节段的颈椎OPLL，一般选择后路手术。但Wang等［4］通过对6篇相关文献进行荟萃分析得出结论：对于多节段颈椎OPLL，前路手术术后症状恢复率及日本骨科学会（JOA）评分改善率均优于后路手术，但并发症多于后路手术，故在并发症可控的情况下推荐行前路手术。对于累及C2及以上节段的颈椎OPLL，由于并发症的原因，以往观点也不主张行前路手术，但Kimura等［1］对16例累及C2的OPLL或椎管狭窄患者行ACCF并融合至C2，发现患者术后JOA评分与症状均有显著改善，认为该术式治疗累及C2的巨大颈椎OPLL伴后凸畸形疗效确切，其并发症可通过有效减压和适当植骨来最大程度地减少甚至避免。此外，Sun等［5］通过对30例颈椎OPLL患者行显微镜辅助ACCF，并与30例采用传统ACCF治疗的患者比较，发现显微镜组手术时间、术中出血量及并发症显著减少。由此可见，随着手术技术的进步，前路手术疗效与预后均有进一步改善，适应证也随之拓宽。

1.2 前路骨化灶漂浮术

在实际操作中，可发现骨化灶与硬膜广泛粘连，硬膜骨化，如强行切除骨化灶会明显增加手术风险，此时可行前路骨化灶漂浮术。Yamaura等［6］于1999年首先报道了前路骨化灶漂浮椎体间减压融合术（ADF）治疗颈椎OPLL，术后5年随访时神经功能恢复率为68.5%，JOA评分由8.3分改善至14.2分，无硬膜撕裂发生，14%的患者减压不完全。Yoshii等［7］将50例巨大OPLL需接受ADF治疗的患者平均分为2组，一组辅助术中CT，一组未行术中CT，所有患者均无硬膜撕裂发生，术后无神经损伤表现，平均JOA评分改善率为65.7%，但术后减压充分的患者神经功能改善率为66.8%，大于未充分减压患者（45.7%），辅助术中CT组手术时间、术中出血量、围手术期并发症发生率均小于未行术中CT组。由此可见，相比于前路骨化灶切除术，ADF可有效避免硬膜撕裂及脑脊液漏的发生，术后出现的减压不完全可能是骨化灶漂移不充分引起的。对于已经形成的硬膜损伤，术中采取明胶海绵、生物蛋白胶封堵或皮下筋膜组织覆盖缺损处结合明胶海绵、生物蛋白胶粘合加固，再辅以术后伤口引流、腰大池引流等措施，可以取得满意疗效［8］。术前通过影像学手段了解硬膜骨化情况、术中应用CT指导手术，对减少并发症、防止减压不充分、获得良好预后有重要的意义［7，9］。

对于宽基底型的OPLL，由于宽的骨化灶向两侧游离可能较为困难，影响漂浮效果，行ADF难度较大，通常建议此种情况选择后路手术。但Yuan等［10］使用显微剥离器、Kerrison咬骨钳等技术行ADF术治疗宽基底型的巨大OPLL，术中对骨化灶基底边缘进行了充分处理，防止漂移不充分引起的减压不完全；术后对29例患者随访31个月，结果显示，所有患者均无神经损伤表现，术后神经功能改善率为64%。

前路骨化灶漂浮术与前路骨化灶切除术有相似的适应证与疗效，且ADF可有效避免硬膜撕裂的发生，其余并发症发生率也相似。减压是否充分是决定ADF预后的关键因素，ADF减压不完全常由骨化灶基底过宽或体积过大造成漂移不充分而引起，对于此类患者，术前完善的影像学评估尤为重要，术中CT的应用也有利于避免此种情况的发生，若经评估，认为行ADF风险过大，也可采取后路手术或前后联合入路手术。

1.3 ACAF

对多节段（≥3个节段）巨大OPLL（椎管占位率≥60%）手术方案的选择仍有较大争议，传统前路手术（如ACCF）存在固有的脊髓损伤风险，而效果依赖脊髓的后移，对巨大OPLL患者疗效欠佳。对于此类患者，上海长征医院史建刚教授团队［11］率先开展了ACAF，该术式的主要步骤包括处理椎间隙，去除椎体前部骨质，安装钛板和椎间融合器，后椎体两侧开槽和椎体骨化物复合体前移。

ACAF的设计兼顾传统颈椎前路减压的直接彻底和后路间接减压的操作安全性，具有诸多优点：①手术虽是前路直接减压，但其操作区域位于脊髓外侧的钩椎关节附近，在解剖结构上降低了脊髓损伤的风险；②开槽及椎间隙的减压宽度达到18 ～ 20 mm，对宽基底型OPLL减压效果较好；③不直接切除骨化灶，降低了手术难度；④术中脑脊液漏及出血等并发症处理较为容易。但该术式也有其局限性，如骨化灶有一个伸至椎管边缘的宽大基底，或骨化灶整体位于椎管一侧，这些情况因开槽难度大而被视为相对禁忌。此外，因目前尚没有足够长度的颈前路钛板，受累≥5个节段的OPLL也作为手术的相对禁忌［12-13］。

王海波等［13］对13例采用此术式治疗的患者进行3 ～ 6个月的随访，患者症状均明显改善，影像学资料显示完全减压，无并发症发生，证实ACAF治疗颈椎OPLL安全有效，可扩大椎管矢状径，增大椎管横截面积，降低椎管狭窄率，使患者神经症状明显改善，短期疗效满意。该术式可在不切除骨化物的前提下实现对神经的直接减压，弥补了传统前路或后路减压手术的不足。虽然ACAF目前实施病例数少，缺乏远期随访资料，但其创造性的手术思维方式可能为OPLL的治疗提供了全新的思路和方式。

主流的前路手术直接减压，对骨化灶椎管占位率＞ 50%的严重OPLL患者疗效好，术后复发率较低，但手术时间较长，手术技术要求高、风险高，术后并发症多，且不能对C2以上节段减压，对累及多节段（≥3个节段）的骨化灶减压难度大。术中辅助显微外科技术对术野进行放大，可清晰地辨别硬膜与骨化灶，从而有效降低手术损伤风险与并发症发生率。切除后层骨皮质和骨化的后纵韧带应由头端向尾端进行，尽可能保留邻近区域未骨化的后纵韧带，以达到稳定的目的，同时可保护后方脊髓。骨化的后纵韧带一旦游离于周围骨皮质，对其处理一定要轻柔，过度刺激压迫可能损伤脊髓功能。

2 后路手术

1986年，Miyazaki等［14］首先报道了椎板切除术和双开门椎管扩大椎板成形术。椎板切除术通过切除相应节段的椎板辅以侧块螺钉或椎弓根螺钉融合内固定，可增加70% ～ 80%的椎管容积；椎管扩大椎板成形术则通过“单开门”或“双开门”的方式，在后方单侧或双侧间接减压，可增加30% ～ 40%的椎管容积，达到减压的目的。

2.1 椎板切除术

非融合单纯椎板切除术由于远期发生后凸畸形的风险高，现已逐渐被侧块螺钉融合的椎板切除术所取代。目前，尚无行后路融合手术的绝对指征。结合文献进行分析，以下情况可考虑行后路融合手术［14］。①静态侧位X线片提示颈椎半脱位＞ 3.5 mm；②动态侧位X线片提示颈椎半脱位＞ 4.0 mm；③颈椎存在节段性不稳定，椎体后缘位移≥3.5 mm 或角度差≥11°；④颈椎曲度变直或呈后凸畸形，C2～7前凸Cobb角≤4°。

椎板切除术作为早期治疗OPLL应用较广泛的术式，其疗效被广泛认可，特别对于累及多节段的患者。Liu等［15］报道35例颈椎OPLL患者行椎板切除融合术，平均随访41周，JOA评分改善率为52%。郑博隆等［16］回顾性分析455例颈椎OPLL患者临床资料（椎管扩大椎板成形术231例，椎板切除并侧块螺钉内固定术224例），平均随访31.2个月。结果显示，2组JOA评分、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分及颈椎功能障碍指数（NDI）均显著改善；椎板成形术组C2铅垂线至C7后上缘的距离（SVA）较术前增高，椎板切除术组无明显改善；椎板切除术组术后C5神经根麻痹发生率大于椎板成形术组，但均在6个月内恢复。Liu等［15］对67例颈椎OPLL患者分别行椎管扩大椎板成形术（32例）与椎板切除融合术（35例），术后随访＞ 3年。结果显示，2组JOA、VAS评分及NDI均显著改善，但椎板切除术组前凸畸形增加，SVA无显著改善。故对于有前凸畸形合并OPLL的患者推荐行椎管扩大椎板成形术。可见辅以内固定的椎板切除术与椎管扩大椎板成形术疗效相当，术后也有相似的神经功能恢复。

2.2 椎管扩大椎板成形术

现阶段用于治疗OPLL的单开门、双开门椎管扩大椎板成形术疗效相当。与前路直接减压手术相比，后路手术部位较前路手术更为局限，损伤较小，因此术中神经损伤、症状性脑脊液漏、内固定移位以及脊椎毗邻节段损伤等严重并发症发生率较低。就疗效而言，Yoo等［17］报道对38例多节段颈椎OPLL患者行椎管扩大椎板成形术，术后平均随访44.7个月，症状改善率为46.3%，JOA、VAS评分及NDI均显著改善，发生硬膜损伤2例、再手术3例。由此可见，对于符合适应证的患者，特别是多节段颈椎OPLL患者，后路椎管扩大椎板成形术是安全可靠的术式。但Lee等［18］对34例行单开门椎管扩大椎板成形术的颈椎OPLL患者平均随访41.3个月的结果显示，所有患者均获得了较好的近期疗效，无神经损伤表现，但86个减压节段中16个节段出现不同程度的疾病进展，认为骨化灶累及但未跨越椎间盘，骨化灶跨越椎间盘但未与椎间盘融合以及受累节段活动度＞ 5°是骨化灶进展的相关因素。综上，后路椎管扩大椎板成形术有如下局限性。①难以阻止术后病情进展；②对术前存在后凸畸形者疗效不佳；③K线（-）者手术效果不佳；④骨化灶椎管内占位＞ 60%者手术效果不佳；⑤可能出现“再关门”现象。Lee等［19］通过对11篇文献共530例OPLL患者（椎管扩大椎板成形术429例，前路或后路减压融合101例）资料的荟萃分析得出结果：椎板成形术组术后骨化灶进展率显著高于融合组。不过前路手术术后骨化灶快速进展也有报道［20］。同时，K线（-）的患者行后路手术在神经症状改善方面及减压程度上均效果不佳，但Saito等［21］采用椎管扩大椎板成形术对27例K线（-）颈椎OPLL患者进行治疗，术后平均JOA评分提高43.2%，说明此术式也可作为K线（-）的严重颈椎OPLL患者的选择，但疗效不及前路手术。最后，对于椎管扩大椎板成形术而言，避免“再关门”是保证手术疗效的关键。鲍达等［22］通过对42例患者（颈椎椎管狭窄症29例，颈椎OPLL 13例）行颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术，其中使用纳米仿生骨“Y”形板固定开门侧21例，锚定法固定开门侧21例，术后平均随访16.5个月，结果显示2组均获满意的近期临床疗效，但纳米仿生骨“Y”形板的应用能够更好地防止“再关门”现象发生。故综上所述，椎管扩大椎板成形术的适应证：①≥3个节段的连续型、混合型OPLL；②进行性、发育性椎管狭窄；③无明显后凸畸形。

与前路直接减压相比，后路手术可对整个颈髓进行减压，手术时间短，对手术技术要求相对较低，手术部位较前路手术更为局限，损伤较小，因此术中神经损伤、症状性脑脊液漏、内固定移位及毗邻节段损伤等严重并发症发生率较低，术后脊柱的运动功能与稳定性可得到较好的保留，并可进行多节段减压。但后路手术非直接减压，病情恶化风险较高，对严重的或颈椎前凸≤10°的颈椎OPLL患者疗效和预后较差，颈椎前凸消失为手术禁忌。因此，后路手术的适应证可总结为骨化灶累及C2以上节段或胸椎，连续型、混合型OPLL（骨化灶长度≥3个节段），椎管有效矢状径＜ 5 mm的进行性椎管狭窄，脊柱无明显后凸畸形，脊髓广泛损伤需要广泛减压［3-4］。

3 前后联合入路手术

前后路联合手术既可一期完成，也可分期完成，先进行广泛后路减压以增加脊髓有效空间，再行前路局部减压以降低并发症发生的风险，辅以内固定装置可增加手术节段的稳定性。混合型颈椎OPLL伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化块，连续型或混合型骨化灶＞ 4个节段、厚度＞ 5 mm，椎管严重狭窄且脊髓前后均受压迫，这些情况下后路减压效果无法满足需求，单纯前路手术风险大、难度高，此时应行一期或分期前后联合入路手术，以获得最大程度的减压效果。An等［23］认为，对于严重的OPLL，前后联合入路手术需谨慎选择，患者应同时有前路和后路手术指征，如椎管侵占率＞ 50%且累及＞ 3个节段的病变。由于手术范围及手术难度较大，前后联合入路手术目前应用较少。术前充分评估疾病严重程度和患者的耐受性是确定联合手术可否实施及实施必要性的重要因素。

在一期后路手术术后早期即出现神经功能损伤、病情恶化或新的临床症状时，前路手术可作为术后病情恶化的补救措施。Yoshiharn等［24］对144例行后路手术的OPLL患者进行了≥3年的随访，其中有11例在随访期间出现严重的单侧上肢痛或病情恶化，二期行前路手术再次减压，术后患者JOA评分均有不同程度的改善。

4 微创手术

微创是以小切口和尽可能小的生理干扰获得较好疗效的外科技术。由于疾病本身的特殊性与技术限制，目前关于微创手术治疗颈椎OPLL的报道不多。Hirano等［25］采用微创椎体次全切除术治疗3例OPLL患者，术后患者临床症状得到显著改善，且无明显并发症发生。Takeuchi等［26］报道了微创经肌间隙入路后路减压融合术治疗多节段颈椎OPLL患者30例。该手术同时保留了头后大直肌、半棘肌等颈后肌肉，临床疗效及影像学结果良好。此外，还有学者采用内窥镜下颈椎椎管扩大椎板成形术、椎板切除术治疗脊髓型颈椎病，也取得了较好的疗效［27］。可见，在严格掌握手术指征与手术技术的前提下，微创手术治疗颈椎OPLL是一种安全有效的术式，具有创伤小、术后恢复快、避免长节段融合以及植骨等诸多优点。但Payer等［28］的研究亦发现，脊柱微创技术与开放手术相比优势并不确切，且微创技术的发展存在过分依赖仪器设备、术中放射线对人体造成影响、学习曲线陡峭等问题。笔者认为，对脊柱微创技术的评价不应只看到疗效好、并发症少的特点，而应从各个方面综合分析评价。

5 预防性手术

学术界对于是否应对无症状OPLL患者行预防性手术治疗一直存在争议。Yonenobu等［29］认为，对于无脊髓症状或仅有轻度脊髓症状的患者，无循证医学证据支持手术的有效性。Fehlings等［30］认为，对于存在明显脊髓受压的生理学或影像学证据的患者，即使无症状，也应考虑早期或预防性手术减压。同时，微小的脊柱外伤对于正常人的脊髓可能不会产生明显的影响，但当微小的力作用于OPLL患者颈椎时，即可产生严重的脊髓损伤。Gu等［31］将60例受微小外伤的颈椎OPLL患者分为2组，分别行非手术治疗和手术治疗（椎管扩大椎板成形术），并对患者症状进行评估。结果表明，经非手术治疗后脊髓损伤的临床症状可在一定程度上得到持续性的改善，手术组在预防进行性脊髓压迫、降低远期并发症发生率的方面优于非手术治疗。预防性手术的选择需要综合多方面考虑，也不可忽视患者的一般情况，如年龄、基础疾病等。

6 总结和展望

手术治疗OPLL的目的是解除骨化灶对脊髓直接的静态压迫以及消除节段不稳定性。治疗颈椎OPLL的各种术式均有其优缺点，前路手术可直接解除脊髓前方骨化灶引起的直接压迫，即刻减压效果显著；后路手术通过增加狭窄椎管的容积使脊髓向后方移位，起到间接减压的效果；以ACAF为代表的新兴术式也为OPLL的治疗提供了全新的思路和方式。OPLL的治疗方案需要临床医生根据患者椎管狭窄程度、骨化灶的形状与分类及颈椎曲度等因素，结合详尽的影像学资料，针对疾病与不同患者的特点个性化制定。对指征明确、手术方案合理的患者，有循证医学证据证明前、后路手术均可显著改善患者临床症状及JOA评分［32］。未来OPLL的研究方向应着重于不同入路及术式预后的比较，研发新的创伤小、疗效好、并发症少的手术方式与技术。同时，He等［33］通过数据挖掘筛选出与OPLL症状相关，如PDGFB，PRDX2等候选基因，以及与发病相关的TOLL样受体信号通路；Shi等［34］发现在地塞米松诱导后OPLL模型中转录因子Osterix可通过抑制Wnt-β catenin信号通路阻止异位骨化，为OPLL的病因治疗提供了可能的靶点。这类对病因和发生机制的研究，对揭示疾病发生、发展的根本原因，促使临床发展出更加合理有效的治疗手段和预防措施，阻止术前与术后疾病的进展至关要重。